Niwmonia sy'n gysylltiedig â'r ysbyty (VAP) yw'r haint nosocomial mwyaf cyffredin a difrifol, ac mae niwmonia sy'n gysylltiedig â pheiriant anadlu (VAP) yn cyfrif am 40%. Mae VAP a achosir gan bathogenau anhydrin yn dal i fod yn broblem glinigol anodd. Ers blynyddoedd, mae canllawiau wedi argymell ystod o ymyriadau (megis tawelydd wedi'i dargedu, codi'r pen) i atal VAP, ond mae VAP yn digwydd mewn hyd at 40% o gleifion sydd â mewndiwbio tracheal, gan arwain at arosiadau hirach yn yr ysbyty, mwy o ddefnydd o wrthfiotigau, a marwolaeth. Mae pobl bob amser yn chwilio am fesurau ataliol mwy effeithiol.
Mae niwmonia sy'n gysylltiedig â pheiriant anadlu (VAP) yn ddechrau newydd ar niwmonia sy'n datblygu 48 awr ar ôl mewndiwbio tracheal ac mae'n haint nosocomial mwyaf cyffredin a marwol yn yr uned gofal dwys (ICU). Mae Canllawiau Cymdeithas Clefydau Heintiol America 2016 wedi gwahaniaethu rhwng VAP a'r diffiniad o niwmonia a gafwyd yn yr ysbyty (HAP) (dim ond at niwmonia sy'n digwydd ar ôl mynd i'r ysbyty heb diwb tracheal y mae HAP yn cyfeirio ac nid yw'n gysylltiedig ag awyru mecanyddol; niwmonia ar ôl mewndiwbio tracheal ac awyru mecanyddol yw VAP), ac mae'r Gymdeithas Ewropeaidd a Tsieina yn credu bod VAP yn dal i fod yn fath arbennig o HAP [1-3].
Mewn cleifion sy'n derbyn awyru mecanyddol, mae nifer yr achosion o VAP yn amrywio o 9% i 27%, amcangyfrifir bod y gyfradd marwolaethau yn 13%, a gall arwain at fwy o ddefnydd systemig o wrthfiotigau, awyru mecanyddol hirfaith, arhosiad hirfaith yn yr Uned Gofal Dwys, a chostau uwch [4-6]. Fel arfer, mae HAP/VAP mewn cleifion nad ydynt yn ddiffygiol o ran imiwnedd yn cael ei achosi gan haint bacteriol, ac mae dosbarthiad pathogenau cyffredin a'u nodweddion ymwrthedd yn amrywio yn ôl rhanbarth, dosbarth ysbyty, poblogaeth cleifion, ac amlygiad i wrthfiotigau, ac yn newid dros amser. Pseudomonas aeruginosa oedd y prif bathogenau sy'n gysylltiedig â VAP yn Ewrop ac America, tra bod mwy o Acinetobacter baumannii wedi'u hynysu mewn ysbytai trydyddol yn Tsieina. Mae traean i hanner yr holl farwolaethau sy'n gysylltiedig â VAP yn cael eu hachosi'n uniongyrchol gan yr haint, gyda chyfradd marwolaethau achosion a achosir gan Pseudomonas aeruginosa ac acinetobacter yn uwch [7,8].
Oherwydd amrywiaeth cryf VAP, mae manylder diagnostig ei amlygiadau clinigol, profion delweddu a labordy yn isel, ac mae ystod y diagnosis gwahaniaethol yn eang, sy'n ei gwneud hi'n anodd gwneud diagnosis o VAP mewn pryd. Ar yr un pryd, mae ymwrthedd bacteriol yn her ddifrifol i drin VAP. Amcangyfrifir bod y risg o ddatblygu VAP yn 3%/dydd yn ystod y 5 diwrnod cyntaf o ddefnyddio awyru mecanyddol, 2%/dydd rhwng 5 a 10 diwrnod, ac 1%/dydd am weddill yr amser. Mae'r uchafbwynt yn gyffredinol yn digwydd ar ôl 7 diwrnod o awyru, felly mae ffenestr lle gellir atal haint yn gynnar [9,10]. Mae llawer o astudiaethau wedi edrych ar atal VAP, ond er gwaethaf degawdau o ymchwil ac ymdrechion i atal VAP (megis osgoi mewndiwbio, atal ail-mewndiwbio, lleihau tawelydd, codi pen y gwely 30° i 45°, a gofal y geg), nid yw'n ymddangos bod y nifer wedi lleihau ac mae'r baich meddygol cysylltiedig yn parhau i fod yn uchel iawn.
Mae gwrthfiotigau anadlu i mewn wedi cael eu defnyddio i drin heintiau cronig y llwybr anadlu ers y 1940au. Gan y gall wneud y mwyaf o gyflenwi cyffuriau i safle targed yr haint (h.y. y llwybr anadlu) a lleihau sgîl-effeithiau systemig, mae wedi dangos gwerth cymhwysiad da mewn amrywiaeth o afiechydon. Mae gwrthfiotigau anadlu bellach wedi'u cymeradwyo gan Weinyddiaeth Bwyd a Chyffuriau'r UD (FDA) ac Asiantaeth Meddyginiaethau Ewrop (EMA) i'w defnyddio mewn ffibrosis systig. Gall gwrthfiotigau anadlu leihau llwyth bacteriol ac amlder gwaethygu bronciectasis yn sylweddol heb gynyddu digwyddiadau niweidiol cyffredinol, ac mae canllawiau cyfredol wedi'u cydnabod fel triniaeth rheng flaen ar gyfer cleifion â haint pseudomonas aeruginosa a gwaethygu mynych; Gellir defnyddio gwrthfiotigau anadlu yn ystod y cyfnod perioperative ar gyfer trawsblaniad ysgyfaint hefyd fel cyffuriau cynorthwyol neu broffylactig [11,12]. Ond yng nghanllawiau VAP yr UD 2016, nid oedd gan arbenigwyr hyder yn effeithiolrwydd gwrthfiotigau anadlu cynorthwyol oherwydd diffyg treialon rheoledig ar hap mawr. Methodd y treial Cyfnod 3 (INHALE) a gyhoeddwyd yn 2020 â chael canlyniadau cadarnhaol hefyd (anadlu gwrthfiotigau mewnwythiennol â chymorth amikacin ar gyfer haint bacteriol Gram-negatif a achosir gan gleifion VAP, treial effeithiolrwydd cyfnod 3 dwbl-ddall, ar hap, wedi'i reoli gan placebo, cyfanswm o 807 o gleifion, meddyginiaeth systemig + anadlu amikacin â chymorth am 10 diwrnod).
Yn y cyd-destun hwn, mabwysiadodd tîm dan arweiniad ymchwilwyr o Ganolfan Ysbyty Prifysgol Ranbarthol Tours (CHRU) yn Ffrainc strategaeth ymchwil wahanol a chynnal treial effeithiolrwydd rheoledig dwbl-ddall, ar hap, aml-ganolfan, a gychwynnwyd gan ymchwilydd (AMIKINHAL). Cymharwyd amikacin neu placebo wedi'i anadlu ar gyfer atal VAP mewn 19 icus yn Ffrainc [13].
Cafodd cyfanswm o 847 o gleifion sy'n oedolion â system awyru fecanyddol ymledol rhwng 72 a 96 awr eu neilltuo ar hap 1:1 i anadlu amikacin (N= 417,20 mg/kg pwysau corff delfrydol, QD) neu anadlu plasebo (N=430, cyfwerth â 0.9% sodiwm clorid) am 3 diwrnod. Y prif bwynt terfyn oedd y bennod gyntaf o awyru mecanyddol ymledol (VAP) o ddechrau'r broses neilltuo ar hap hyd at ddiwrnod 28.
Dangosodd canlyniadau'r treial, ar ôl 28 diwrnod, fod 62 o gleifion (15%) yn y grŵp amikacin wedi datblygu VAP a bod 95 o gleifion (22%) yn y grŵp plasebo wedi datblygu VAP (y gwahaniaeth goroesi cymedrig cyfyngedig ar gyfer VAP oedd 1.5 diwrnod; CI 95%, 0.6~2.5; P=0.004).
O ran diogelwch, profodd saith claf (1.7%) yn y grŵp amikacin a phedwar claf (0.9%) yn y grŵp plasebo ddigwyddiadau niweidiol difrifol yn gysylltiedig â'r treial. Ymhlith y rhai nad oedd ganddynt anaf acíwt i'r arennau ar adeg y dosbarthiad ar hap, cafodd 11 claf (4%) yn y grŵp amikacin a 24 claf (8%) yn y grŵp plasebo anaf acíwt i'r arennau ar ddiwrnod 28 (HR, 0.47; CI 95%, 0.23~0.96).
Roedd gan y treial clinigol dri uchafbwynt. Yn gyntaf, o ran dyluniad yr astudiaeth, mae treial AMIKINHAL yn tynnu ar dreial IASIS (treial cyfnod 2 ar hap, dwbl-ddall, wedi'i reoli gan placebo, cyfochrog yn cynnwys 143 o gleifion). Er mwyn gwerthuso diogelwch ac effeithiolrwydd triniaeth systemig anadlu amikacin - fosfomycin ar gyfer haint bacteriol gram-negatif a achosir gan VAP) a threial INHALE i orffen gyda chanlyniadau negyddol, gwersi a ddysgwyd, sy'n canolbwyntio ar atal VAP, a chafwyd canlyniadau cymharol dda. Oherwydd nodweddion marwolaethau uchel ac arhosiad hir yn yr ysbyty mewn cleifion ag awyru mecanyddol a VAP, os gall anadlu amikacin gyflawni canlyniadau gwahanol iawn wrth leihau marwolaeth ac arhosiad ysbyty yn y cleifion hyn, bydd yn fwy gwerthfawr ar gyfer ymarfer clinigol. Fodd bynnag, o ystyried amrywiaeth y driniaeth a'r gofal hwyr ym mhob claf a phob canolfan, mae nifer o ffactorau dryslyd a all ymyrryd â'r astudiaeth, felly gall fod yn anodd hefyd cael canlyniad cadarnhaol y gellir ei briodoli i wrthfiotigau anadlu. Felly, mae astudiaeth glinigol lwyddiannus nid yn unig yn gofyn am ddyluniad astudiaeth rhagorol, ond hefyd am ddewis pwyntiau terfyn cynradd priodol.
Yn ail, er nad yw gwrthfiotigau aminoglycosid yn cael eu hargymell fel un cyffur mewn amrywiol ganllawiau VAP, gall gwrthfiotigau aminoglycosid gwmpasu pathogenau cyffredin mewn cleifion VAP (gan gynnwys pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, ac ati), ac oherwydd eu hamsugno cyfyngedig mewn celloedd epithelaidd yr ysgyfaint, crynodiad uchel yn safle'r haint, a gwenwyndra systemig isel. Mae gwrthfiotigau aminoglycosid yn cael eu ffafrio'n eang ymhlith gwrthfiotigau anadlu. Mae'r papur hwn yn gyson â'r amcangyfrif cynhwysfawr o faint effaith gweinyddu gentamicin yn fewntracheal mewn samplau bach a gyhoeddwyd yn gynharach, sy'n dangos ar y cyd effaith gwrthfiotigau aminoglycosid anadlu wrth atal VAP. Dylid nodi hefyd mai'r rhan fwyaf o'r rheolyddion plasebo a ddewiswyd yn y treialon sy'n gysylltiedig â gwrthfiotigau anadlu yw halwynog normal. Fodd bynnag, o ystyried y gall anadlu halwynog normal wedi'i atomeiddio ei hun chwarae rhan benodol wrth wanhau crachboer a helpu i ddefnyddio'r disgwyddydd, gall halwynog normal achosi ymyrraeth benodol yn y dadansoddiad o ganlyniadau'r astudiaeth, y dylid ei ystyried yn gynhwysfawr yn yr astudiaeth.
Ar ben hynny, mae addasu meddyginiaeth HAP/VAP yn lleol yn bwysig, yn ogystal â phroffylacsis gwrthfiotigau. Ar yr un pryd, waeth beth fo hyd yr amser mewndiwbio, ecoleg yr Uned Gofal Dwys leol yw'r ffactor risg pwysicaf ar gyfer haint â bacteria sy'n gwrthsefyll aml-gyffuriau. Felly, dylai'r driniaeth empirig gyfeirio at ddata microbioleg ysbytai lleol gymaint â phosibl, ac ni all gyfeirio'n ddall at y canllawiau na phrofiad ysbytai trydyddol. Ar yr un pryd, mae cleifion sy'n ddifrifol wael sydd angen awyru mecanyddol yn aml yn cael eu cyfuno â chlefydau aml-system, a than weithred gyfunol ffactorau lluosog fel cyflwr straen, gall fod ffenomen hefyd o ficrobau berfeddol yn croestalk i'r ysgyfaint. Mae'r amrywioldeb uchel o glefydau a achosir gan uwchosodiad mewnol ac allanol hefyd yn pennu bod hyrwyddo clinigol ar raddfa fawr pob ymyrraeth newydd yn ffordd bell i fynd.
Amser postio: Rhag-02-2023