newyddion

Mae ffibroidau crothol yn achos cyffredin o fislif ac anemia, ac mae'r nifer yn eithriadol o uchel, bydd tua 70% i 80% o fenywod yn datblygu ffibroidau crothol yn ystod eu hoes, ac mae 50% ohonynt yn dangos symptomau. Ar hyn o bryd, hysterectomi yw'r driniaeth a ddefnyddir amlaf ac fe'i hystyrir yn iachâd radical ar gyfer ffibroidau, ond mae hysterectomi nid yn unig yn cario risgiau perioperative, ond hefyd yn cynyddu'r risg hirdymor o glefyd cardiofasgwlaidd, pryder, iselder a marwolaeth. Mewn cyferbyniad, mae opsiynau triniaeth fel embolization rhydweli crothol, abladiad lleol, ac antagonistiau GnRH geneuol yn fwy diogel ond nid ydynt yn cael eu defnyddio'n llawn.

Crynodeb o'r achos

Aeth menyw ddu 33 oed, nad oedd erioed wedi bod yn feichiog, at ei meddyg teulu gyda mislif trwm a nwy yn yr abdomen. Mae hi'n dioddef o anemia diffyg haearn. Daeth profion yn ôl yn negyddol am thalassemia ac anemia cryman-gell. Nid oedd gan y claf waed yn y stôl ac nid oedd hanes teuluol o ganser y colon na chlefyd llidiol y coluddyn. Adroddodd am fislif rheolaidd, unwaith y mis, pob cyfnod o 8 diwrnod, ac yn ddigyfnewid yn y tymor hir. Ar y tri diwrnod mwyaf toreithiog o bob cylch mislif, mae angen iddi ddefnyddio 8 i 9 tampon y dydd, ac weithiau mae ganddi waedu mislif. Mae hi'n astudio ar gyfer ei doethuriaeth ac yn bwriadu beichiogi o fewn dwy flynedd. Dangosodd uwchsain groth chwyddedig gyda myomas lluosog ac ofarïau arferol. Sut fyddwch chi'n trin y claf?

Mae nifer yr achosion o glefyd sy'n gysylltiedig â ffibroidau groth yn cael ei waethygu gan y gyfradd ganfod isel o'r clefyd a'r ffaith bod ei symptomau'n cael eu priodoli i gyflyrau eraill, fel anhwylderau treulio neu anhwylderau'r system waed. Mae'r cywilydd sy'n gysylltiedig â thrafod mislif yn achosi i lawer o bobl sydd â mislifau hir neu drwm beidio â gwybod bod eu cyflwr yn annormal. Yn aml, nid yw pobl â symptomau yn cael diagnosis mewn pryd. Mae'n cymryd pum mlynedd i draean o gleifion gael diagnosis, ac mae rhai yn cymryd mwy nag wyth mlynedd. Gall oedi cyn cael diagnosis effeithio'n andwyol ar ffrwythlondeb, ansawdd bywyd a lles ariannol, ac mewn astudiaeth ansoddol, adroddodd 95 y cant o gleifion â ffibroidau symptomatig am ôl-effeithiau seicolegol, gan gynnwys iselder, pryder, dicter a thrallod delwedd y corff. Mae'r stigma a'r cywilydd sy'n gysylltiedig â mislif yn llesteirio trafodaeth, ymchwil, eiriolaeth ac arloesedd yn y maes hwn. Ymhlith cleifion a gafodd ddiagnosis o ffibroidau trwy uwchsain, nid oedd 50% i 72% yn ymwybodol o'r blaen eu bod â ffibroidau, gan awgrymu y gallai uwchsain gael ei ddefnyddio'n fwy eang wrth werthuso'r clefyd cyffredin hwn.

Mae nifer yr achosion o ffibroidau groth yn cynyddu gydag oedran tan y menopos ac mae'n uwch mewn pobl dduon nag mewn pobl wyn. O'i gymharu â phobl heblaw pobl dduon, mae pobl dduon yn datblygu ffibroidau groth yn iau, mae ganddynt risg gronnus uwch o ddatblygu symptomau, ac mae ganddynt faich clefyd cyffredinol uwch. O'i gymharu â phobl o dras Cawcasaidd, mae pobl dduon yn fwy sâl ac yn fwy tebygol o gael hysterectomi a myomectomi. Yn ogystal, roedd pobl dduon yn fwy tebygol na phobl wyn o ddewis triniaeth anfewnwthiol ac osgoi atgyfeiriadau llawfeddygol er mwyn osgoi'r posibilrwydd o gael hysterectomi.

Gellir diagnosio ffibroidau crothol yn uniongyrchol gydag uwchsain pelfig, ond nid yw penderfynu pwy i'w sgrinio amdano yn hawdd, ac ar hyn o bryd mae sgrinio fel arfer yn cael ei wneud ar ôl i ffibroidau claf fod yn fawr neu i symptomau ymddangos. Gall symptomau sy'n gysylltiedig â ffibroidau crothol orgyffwrdd â symptomau anhwylderau ofyliad, adenomyopathi, dysmenorrhea eilaidd, ac anhwylderau treulio.

Gan fod sarcomas a ffibroidau ill dau yn ymddangos fel masau myometrig ac yn aml yn cyd-fynd â gwaedu annormal yn y groth, mae pryder y gellir methu â sylwi ar sarcomas y groth er gwaethaf eu prinder cymharol (1 mewn 770 i 10,000 o ymweliadau oherwydd gwaedu annormal yn y groth). Mae pryderon ynghylch leiomyosarcoma heb ei ddiagnosio wedi arwain at gynnydd yng nghyfradd hysterectomi a gostyngiad yn y defnydd o weithdrefnau lleiaf ymledol, gan roi cleifion mewn perygl diangen o gymhlethdodau oherwydd prognosis gwael sarcomas y groth sydd wedi lledu y tu allan i'r groth.

Diagnosis a gwerthuso

O'r gwahanol ddulliau delweddu a ddefnyddir i wneud diagnosis o ffibroidau'r groth, uwchsain pelfig yw'r dull mwyaf cost-effeithiol oherwydd ei fod yn darparu gwybodaeth am gyfaint, lleoliad a nifer y ffibroidau yn y groth a gall eithrio màsau adnexal. Gellir defnyddio uwchsain pelfig allanol hefyd i werthuso gwaedu annormal yn y groth, màs pelfig y gellir ei deimlo yn ystod yr archwiliad, a symptomau sy'n gysylltiedig â chwyddiant y groth, gan gynnwys pwysau pelfig a nwy yn yr abdomen. Os yw cyfaint y groth yn fwy na 375 mL neu os yw nifer y ffibroidau yn fwy na 4 (sy'n gyffredin), mae datrysiad yr uwchsain yn gyfyngedig. Mae delweddu cyseiniant magnetig yn ddefnyddiol iawn pan amheuir sarcoma'r groth a phan gynllunnir dewis arall yn lle hysterectomi, ac yn yr achos hwnnw mae gwybodaeth gywir am gyfaint y groth, nodweddion delweddu a lleoliad yn bwysig ar gyfer canlyniadau triniaeth (Ffigur 1). Os amheuir ffibroidau ismwcosaidd neu friwiau endometrial eraill, gall uwchsain perfusion halwynog neu hysterosgopi fod yn ddefnyddiol. Nid yw tomograffeg gyfrifiadurol yn ddefnyddiol ar gyfer gwneud diagnosis o ffibroidau'r groth oherwydd ei eglurder a'i ddelweddu gwael o'r plân meinwe.

Yn 2011, cyhoeddodd Ffederasiwn Rhyngwladol Obstetreg a Gynaecoleg system ddosbarthu ar gyfer ffibroidau'r groth gyda'r nod o ddisgrifio lleoliad ffibroidau yn well mewn perthynas â cheudod y groth ac arwyneb y bilen serws, yn hytrach na'r hen dermau pilenni ismwcosaidd, mewngorfforol, ac is-serws, gan ganiatáu cyfathrebu a chynllunio triniaeth cliriach (tabl Atodiad atodol S3, sydd ar gael gyda thestun llawn yr erthygl hon yn NEJM.org). Y system ddosbarthu yw math 0 i 8, gyda rhif llai yn nodi bod y ffibroid yn agosach at yr endometriwm. Cynrychiolir ffibroidau cymysg yn y groth gan ddau rif wedi'u gwahanu gan gysylltnodau. Mae'r rhif cyntaf yn nodi'r berthynas rhwng y ffibroid a'r endometriwm, ac mae'r ail rif yn nodi'r berthynas rhwng y ffibroid a'r bilen serws. Mae'r system ddosbarthu ffibroidau'r groth hon yn helpu clinigwyr i dargedu diagnosis a thriniaeth bellach, ac yn gwella cyfathrebu.

Triniaeth

Yn y rhan fwyaf o gyfundrefnau ar gyfer trin menorrhagia sy'n gysylltiedig â myoma, rheoli menorrhagia gyda hormonau atal cenhedlu yw'r cam cyntaf. Gellir defnyddio cyffuriau gwrthlidiol ansteroidaidd ac asid tranatemocyclic a ddefnyddir yn ystod mislif hefyd i leihau menorrhagia, ond mae mwy o dystiolaeth ar effeithiolrwydd y cyffuriau hyn ar gyfer menorrhagia idiopathig, ac mae treialon clinigol ar y clefyd fel arfer yn eithrio cleifion â ffibroidau enfawr neu ismwcosaidd. Mae agonistiau hormon rhyddhau gonadotropin (GnRH) hir-weithredol wedi'u cymeradwyo ar gyfer triniaeth tymor byr cyn llawdriniaeth ar gyfer ffibroidau groth, a all achosi amenorrhea mewn bron i 90% o gleifion a lleihau cyfaint y groth 30% i 60%. Fodd bynnag, mae'r cyffuriau hyn yn gysylltiedig â chyfradd uwch o symptomau hypogonadal, gan gynnwys colli esgyrn a fflachiadau poeth. Maent hefyd yn achosi "fflachiadau steroidal" yn y rhan fwyaf o gleifion, lle mae gonadotropinau sydd wedi'u storio yn y corff yn cael eu rhyddhau ac yn achosi misglwyfau trwm yn ddiweddarach pan fydd lefelau estrogen yn gostwng yn gyflym.

Mae defnyddio therapi cyfuniad antagonist GnRH geneuol ar gyfer trin ffibroidau groth yn gam mawr ymlaen. Mae cyffuriau a gymeradwywyd yn yr Unol Daleithiau yn cyfuno antagonistiau GnRH geneuol (elagolix neu relugolix) mewn tabled neu gapsiwl cyfansawdd gydag estradiol a progesteron, sy'n atal cynhyrchu steroidau ofarïaidd yn gyflym (ac nad ydynt yn achosi sbarduno steroidau), a dosau estradiol a progesteron sy'n gwneud lefelau systemig yn gymharol â lefelau ffoliglaidd cynnar. Mae gan un cyffur sydd eisoes wedi'i gymeradwyo yn yr Undeb Ewropeaidd (linzagolix) ddau ddos: dos sy'n atal swyddogaeth hypothalamig yn rhannol a dos sy'n atal swyddogaeth hypothalamig yn llwyr, sy'n debyg i'r dosau a gymeradwywyd ar gyfer elagolix a relugolix. Mae pob cyffur ar gael mewn paratoad gyda neu heb estrogen a progesteron. I gleifion nad ydynt am ddefnyddio steroidau gonadal alldarddol, gall fformiwleiddiad dos isel o linzagolix heb ychwanegu steroidau gonadal (estrogen a progesteron) gyflawni'r un effaith â fformiwleiddiad cyfuniad dos uchel sy'n cynnwys hormonau alldarddol. Gall therapi cyfuniad neu therapi sy'n atal swyddogaeth yr hypothalamws yn rhannol leddfu symptomau gydag effeithiau cymharol â monotherapi gwrthgynghorydd GnRH dos llawn, ond gyda llai o sgîl-effeithiau. Un fantais o monotherapi dos uchel yw y gall leihau maint y groth yn fwy effeithiol, sy'n debyg i effaith agonistiau GnRH, ond gyda mwy o symptomau hypogonadal.

Mae data treialon clinigol yn dangos bod y cyfuniad antagonist GnRH geneuol yn effeithiol wrth leihau menorrhagia (gostyngiad o 50% i 75%), poen (gostyngiad o 40% i 50%), a symptomau sy'n gysylltiedig â chwyddo'r groth, tra'n lleihau cyfaint y groth ychydig (gostyngiad o tua 10% yng nghyfaint y groth) gyda llai o sgîl-effeithiau (profodd <20% o'r cyfranogwyr fflachiadau poeth, cur pen, a chyfog). Roedd effeithiolrwydd therapi cyfuniad antagonist GnRH geneuol yn annibynnol ar faint y myomatosis (maint, nifer, neu leoliad y ffibroidau), cymhlethdod adenomyosis, neu ffactorau eraill sy'n cyfyngu ar therapi llawfeddygol. Ar hyn o bryd mae'r cyfuniad antagonist GnRH geneuol wedi'i gymeradwyo am 24 mis yn yr Unol Daleithiau ac i'w ddefnyddio am gyfnod amhenodol yn yr Undeb Ewropeaidd. Fodd bynnag, nid yw'r cyffuriau hyn wedi'u dangos i gael effaith atal cenhedlu, sy'n cyfyngu ar ddefnydd hirdymor i lawer o bobl. Mae treialon clinigol sy'n gwerthuso effeithiau atal cenhedlu'r therapi cyfuniad relugolix yn parhau (rhif cofrestru NCT04756037 yn ClinicalTrials.gov).

Mewn llawer o wledydd, mae modiwleidyddion derbynnydd progesteron dethol yn gyfundrefn gyffuriau. Fodd bynnag, mae pryderon ynghylch gwenwyndra prin ond difrifol yn yr afu wedi cyfyngu ar dderbyn ac argaeledd cyffuriau o'r fath. Nid oes unrhyw modiwleidyddion derbynnydd progesteron dethol wedi'u cymeradwyo yn yr Unol Daleithiau ar gyfer trin ffibroidau groth.

Hysterectomi

Er bod hysterectomi wedi cael ei ystyried yn hanesyddol yn driniaeth radical ar gyfer ffibroidau groth, mae data newydd ar ganlyniadau therapïau amgen priodol yn awgrymu y gallai'r rhain fod yn debyg i hysterectomi mewn sawl ffordd dros gyfnod rheoledig o amser. Mae anfanteision hysterectomi o'i gymharu â therapïau amgen eraill yn cynnwys risgiau perioperative a salpingectomi (os yw'n rhan o'r driniaeth). Cyn troad y ganrif, roedd tynnu'r ddwy ofari ynghyd â hysterectomi yn driniaeth gyffredin, a dangosodd astudiaethau carfan fawr yn gynnar yn y 2000au fod tynnu'r ddwy ofari yn gysylltiedig â risg uwch o farwolaeth, clefyd cardiofasgwlaidd, dementia, a chlefydau eraill o'i gymharu â chael hysterectomi a chadw'r ofarïau. Ers hynny, mae cyfradd lawfeddygol salpingectomi wedi gostwng, tra nad yw cyfradd lawfeddygol hysterectomi wedi gostwng.

Mae astudiaethau lluosog wedi dangos, hyd yn oed os yw'r ddwy ofari wedi'u cadw, fod y risg o glefyd cardiofasgwlaidd, pryder, iselder, a marwolaeth ar ôl hysterectomi yn cynyddu'n fawr. Cleifion ≤35 oed ar adeg hysterectomi sydd mewn mwyaf o berygl. Ymhlith y cleifion hyn, roedd y risg o glefyd rhydwelïau coronaidd (ar ôl addasu ar gyfer ffactorau dryslyd) a methiant y galon tagfeyddol 2.5 gwaith yn uwch mewn menywod a gafodd hysterectomi a 4.6 gwaith yn uwch mewn menywod na chafodd hysterectomi yn ystod dilyniant canolrifol o 22 mlynedd. Roedd menywod a gafodd hysterectomi cyn 40 oed ac a gadwodd eu ofarïau 8 i 29 y cant yn fwy tebygol o farw na menywod nad oeddent wedi cael hysterectomi. Fodd bynnag, roedd gan gleifion a gafodd hysterectomi fwy o gyd-morbidrwydd, fel gordewdra, hyperlipidemia, neu hanes o lawdriniaeth, na menywod nad oeddent wedi cael hysterectomi, ac oherwydd bod yr astudiaethau hyn yn arsylwadol, ni ellid cadarnhau achos ac effaith. Er bod astudiaethau wedi rheoli ar gyfer y risgiau cynhenid ​​​​hyn, efallai y bydd ffactorau dryslyd heb eu mesur o hyd. Dylid egluro'r risgiau hyn i gleifion sy'n ystyried hysterectomi, gan fod gan lawer o gleifion â ffibroidau groth ddewisiadau eraill llai ymledol.

Ar hyn o bryd nid oes unrhyw strategaethau atal sylfaenol nac eilaidd ar gyfer ffibroidau groth. Mae astudiaethau epidemiolegol wedi canfod amrywiaeth o ffactorau sy'n gysylltiedig â risg is o ffibroidau groth, gan gynnwys: bwyta mwy o ffrwythau a llysiau a llai o gig coch; Ymarfer corff yn rheolaidd; Rheoli'ch pwysau; Lefelau fitamin D arferol; Geni byw llwyddiannus; Defnyddio dulliau atal cenhedlu geneuol; A pharatoadau progesteron hir-weithredol. Mae angen treialon rheoledig ar hap i benderfynu a all addasu'r ffactorau hyn leihau'r risg. Yn olaf, mae'r astudiaeth yn awgrymu y gallai straen a hiliaeth chwarae rhan yn yr anghyfiawnder iechyd sy'n bodoli o ran ffibroidau groth.