newyddion

Trawsblaniad ysgyfaint yw'r driniaeth dderbyniol ar gyfer clefyd yr ysgyfaint datblygedig. Yn ystod y degawdau diwethaf, mae trawsblaniad ysgyfaint wedi gwneud cynnydd rhyfeddol o ran sgrinio a gwerthuso derbynwyr trawsblaniad, dewis, cadw a dyrannu ysgyfaint rhoddwyr, technegau llawfeddygol, rheolaeth ôl-lawfeddygol, rheoli cymhlethdodau, ac imiwnosuppression.

Mewn mwy na 60 mlynedd, mae trawsblannu ysgyfaint wedi esblygu o driniaeth arbrofol i'r driniaeth safonol dderbyniol ar gyfer clefyd yr ysgyfaint sy'n peryglu bywyd. Er gwaethaf problemau cyffredin fel camweithrediad trawsblaniad sylfaenol, camweithrediad ysgyfaint trawsblaniad cronig (CLAD), risg uwch o heintiau cyfleol, canser, a phroblemau iechyd cronig sy'n gysylltiedig ag imiwnosuppression, mae addewid i wella goroesiad ac ansawdd bywyd cleifion trwy ddewis y derbynnydd cywir. Er bod trawsblaniadau ysgyfaint yn dod yn fwy cyffredin ledled y byd, nid yw nifer y llawdriniaethau yn dal i gadw i fyny â'r galw cynyddol. Mae'r adolygiad hwn yn canolbwyntio ar y statws presennol a datblygiadau diweddar mewn trawsblannu ysgyfaint, yn ogystal â chyfleoedd yn y dyfodol ar gyfer gweithredu'r therapi heriol ond a allai newid bywyd hwn yn effeithiol.

Gwerthuso a dewis derbynwyr posibl
Gan fod ysgyfaint rhoddwyr addas yn gymharol brin, mae'n ofynnol yn foesegol i ganolfannau trawsblannu ddyrannu organau rhoddwyr i dderbynwyr posibl sydd fwyaf tebygol o gael budd net o drawsblannu. Y diffiniad traddodiadol o dderbynwyr posibl o'r fath yw bod ganddynt risg amcangyfrifedig o fwy na 50% o farw o glefyd yr ysgyfaint o fewn 2 flynedd a siawns o fwy na 80% o oroesi 5 mlynedd ar ôl trawsblannu, gan dybio bod yr ysgyfaint a drawsblannwyd yn gwbl weithredol. Yr arwyddion mwyaf cyffredin ar gyfer trawsblannu ysgyfaint yw ffibrosis ysgyfeiniol, clefyd rhwystrol cronig yr ysgyfaint, clefyd fasgwlaidd ysgyfeiniol, a ffibrosis systig. Cyfeirir cleifion yn seiliedig ar swyddogaeth ysgyfeiniol is, swyddogaeth gorfforol is, a datblygiad clefydau er gwaethaf y defnydd mwyaf o feddyginiaeth a therapïau llawfeddygol; Ystyrir meini prawf penodol eraill i glefyd hefyd. Mae heriau prognostig yn cefnogi strategaethau atgyfeirio cynnar sy'n caniatáu cwnsela risg-budd gwell i wella gwneud penderfyniadau gwybodus a rennir a'r cyfle i newid rhwystrau posibl i ganlyniadau trawsblannu llwyddiannus. Bydd y tîm amlddisgyblaethol yn asesu'r angen am drawsblaniad ysgyfaint a risg y claf o gymhlethdodau ar ôl trawsblannu oherwydd defnyddio imiwnosuppressants, megis y risg o heintiau a allai fod yn fygythiad i fywyd. Mae sgrinio am gamweithrediad organau all-ysgyfeiniol, ffitrwydd corfforol, iechyd meddwl, imiwnedd systemig a chanser yn hanfodol. Mae asesiadau penodol o rydwelïau coronaidd ac ymennydd, swyddogaeth yr arennau, iechyd esgyrn, swyddogaeth yr oesoffagws, gallu seicosymdeithasol a chefnogaeth gymdeithasol yn hanfodol, tra bod gofal yn cael ei gymryd i gynnal tryloywder er mwyn osgoi anghydraddoldebau wrth benderfynu ar addasrwydd ar gyfer trawsblaniad.

Mae ffactorau risg lluosog yn fwy niweidiol na ffactorau risg sengl. Mae rhwystrau traddodiadol i drawsblannu yn cynnwys oedran uwch, gordewdra, hanes o ganser, salwch difrifol, a chlefyd systemig cydredol, ond mae'r ffactorau hyn wedi cael eu herio'n ddiweddar. Mae oedran y derbynwyr yn cynyddu'n gyson, ac erbyn 2021, bydd 34% o'r derbynwyr yn yr Unol Daleithiau yn hŷn na 65 oed, sy'n dangos pwyslais cynyddol ar oedran biolegol dros oedran cronolegol. Nawr, yn ogystal â'r pellter cerdded chwe munud, yn aml mae asesiad mwy ffurfiol o fregusrwydd, gan ganolbwyntio ar gronfeydd wrth gefn corfforol ac ymatebion disgwyliedig i straenwyr. Mae bregusrwydd yn gysylltiedig â chanlyniadau gwael ar ôl trawsblannu ysgyfaint, ac mae bregusrwydd fel arfer yn gysylltiedig â chyfansoddiad y corff. Mae dulliau ar gyfer cyfrifo gordewdra a chyfansoddiad y corff yn parhau i esblygu, gan ganolbwyntio llai ar BMI a mwy ar gynnwys braster a màs cyhyrau. Mae offer sy'n addo meintioli methiant, oligomyosis, a gwydnwch yn cael eu datblygu i ragweld yn well y gallu i wella ar ôl trawsblannu ysgyfaint. Gyda adsefydlu ysgyfaint cyn llawdriniaeth, mae'n bosibl addasu cyfansoddiad y corff a gwanhad, a thrwy hynny wella canlyniadau.

Yn achos salwch critigol acíwt, mae pennu graddfa'r gwanhad a'r gallu i wella yn arbennig o heriol. Roedd trawsblaniadau mewn cleifion sy'n derbyn awyru mecanyddol yn brin o'r blaen, ond maent bellach yn dod yn fwy cyffredin. Yn ogystal, mae'r defnydd o gymorth bywyd allgorfforol fel triniaeth drosiannol cyn trawsblaniad wedi cynyddu yn ystod y blynyddoedd diwethaf. Mae datblygiadau mewn technoleg a mynediad fasgwlaidd wedi ei gwneud hi'n bosibl i gleifion ymwybodol, a ddewiswyd yn ofalus sy'n cael cymorth bywyd allgorfforol gymryd rhan mewn gweithdrefnau caniatâd gwybodus ac adsefydlu corfforol, a chyflawni canlyniadau ar ôl trawsblaniad tebyg i rai cleifion nad oedd angen cymorth bywyd allgorfforol arnynt cyn trawsblaniad.
Yn flaenorol, ystyriwyd bod clefyd systemig cydredol yn wrtharwydd llwyr, ond rhaid gwerthuso ei effaith ar ganlyniadau ôl-drawsblaniad yn benodol bellach. O ystyried bod imiwnosuppression sy'n gysylltiedig â thrawsblaniad yn cynyddu'r tebygolrwydd y bydd canser yn dychwelyd, pwysleisiodd canllawiau cynharach ar falaeneddau sy'n bodoli eisoes y gofyniad bod cleifion yn rhydd o ganser am bum mlynedd cyn cael eu rhoi ar y rhestr aros am drawsblaniad. Fodd bynnag, wrth i therapïau canser ddod yn fwy effeithiol, argymhellir bellach asesu'r tebygolrwydd y bydd canser yn dychwelyd ar sail benodol i'r claf. Yn draddodiadol, ystyriwyd bod clefyd hunanimiwn systemig yn wrtharwyddol, barn sy'n broblemus oherwydd bod clefyd yr ysgyfaint datblygedig yn tueddu i gyfyngu ar ddisgwyliad oes cleifion o'r fath. Mae'r canllawiau newydd yn argymell y dylid cyn trawsblaniad ysgyfaint gan asesiad a thriniaeth clefydau mwy wedi'u targedu i leihau amlygiadau clefydau a allai effeithio'n andwyol ar ganlyniadau, megis problemau oesoffagaidd sy'n gysylltiedig â scleroderma.
Gall gwrthgyrff sy'n cylchredeg yn erbyn is-ddosbarthiadau penodol o HLA wneud i rai derbynwyr posibl alergaidd i organau rhoddwr penodol, gan arwain at amseroedd aros hirach, tebygolrwydd is o drawsblaniad, gwrthod organau acíwt, a risg uwch o CLAD. Fodd bynnag, mae rhai trawsblaniadau rhwng gwrthgyrff derbynnydd posibl a mathau o roddwr wedi cyflawni canlyniadau tebyg gyda chyfundrefnau dadsensiteiddio cyn llawdriniaeth, gan gynnwys cyfnewid plasma, imiwnoglobwlin mewnwythiennol, a therapi celloedd gwrth-B.

Dewis a chymhwyso ysgyfaint rhoddwr
Mae rhoi organau yn weithred altrwïstig. Y ffactorau moesegol pwysicaf yw cael caniatâd rhoddwr a pharchu eu hymreolaeth. Gall ysgyfaint rhoddwyr gael eu difrodi gan drawma i'r frest, CPR, dyheadu, emboledd, anaf neu haint sy'n gysylltiedig â'r peiriant anadlu, neu anaf niwrogenig, felly nid yw llawer o ysgyfaint rhoddwyr yn addas ar gyfer trawsblannu. ISHLT (Cymdeithas Ryngwladol ar gyfer Trawsblannu'r Galon a'r Ysgyfaint)
Mae Trawsblaniad Ysgyfaint yn diffinio meini prawf rhoddwyr a dderbynnir yn gyffredinol, sy'n amrywio o ganolfan drawsblannu i ganolfan drawsblannu. Mewn gwirionedd, ychydig iawn o roddwyr sy'n bodloni'r meini prawf "delfrydol" ar gyfer rhoi ysgyfaint (Ffigur 2). Mae defnydd cynyddol o ysgyfaint rhoddwyr wedi'i gyflawni trwy lacio meini prawf rhoddwyr (h.y., rhoddwyr nad ydynt yn bodloni safonau delfrydol confensiynol), gwerthuso gofalus, gofal rhoddwyr gweithredol, a gwerthuso in vitro (Ffigur 2). Mae hanes o ysmygu gweithredol gan y rhoddwr yn ffactor risg ar gyfer camweithrediad impiad cynradd yn y derbynnydd, ond mae'r risg o farwolaeth o ddefnyddio organau o'r fath yn gyfyngedig a dylid ei bwyso a'i bwyso yn erbyn canlyniadau marwolaeth aros hir am ysgyfaint rhoddwr gan rywun nad yw erioed wedi ysmygu. Gall defnyddio ysgyfaint gan roddwyr hŷn (hŷn na 70 oed) sydd wedi'u dewis yn drylwyr ac nad oes ganddynt unrhyw ffactorau risg eraill gyflawni canlyniadau goroesi a swyddogaeth ysgyfaint derbynnydd tebyg i'r rhai gan roddwyr iau.

Mae gofal priodol i nifer o roddwyr organau ac ystyried rhoi ysgyfaint posibl yn hanfodol i sicrhau bod ysgyfaint rhoddwr yn debygol iawn o fod yn addas ar gyfer trawsblaniad. Er mai ychydig o'r ysgyfaint a ddarperir ar hyn o bryd sy'n bodloni'r diffiniad traddodiadol o ysgyfaint rhoddwr delfrydol, gallai llacio'r meini prawf y tu hwnt i'r meini prawf traddodiadol hyn arwain at ddefnyddio organau'n llwyddiannus heb beryglu canlyniadau. Mae dulliau safonol o gadw'r ysgyfaint yn helpu i amddiffyn cyfanrwydd yr organ cyn iddo gael ei fewnblannu yn y derbynnydd. Gellir cludo organau i gyfleusterau trawsblannu o dan wahanol amodau, megis cadwraeth cryostatig neu berfusion mecanyddol ar hypothermia neu dymheredd corff arferol. Gellir gwerthuso ysgyfaint nad ydynt yn cael eu hystyried yn addas ar gyfer trawsblannu ar unwaith ymhellach yn wrthrychol a gellir eu trin â pherfusion ysgyfaint in vitro (EVLP) neu eu cadw am gyfnodau hirach o amser i oresgyn rhwystrau sefydliadol i drawsblannu. Mae'r math o drawsblannu ysgyfaint, y weithdrefn, a'r gefnogaeth fewngorfforol i gyd yn dibynnu ar anghenion y claf a phrofiad a dewisiadau'r llawfeddyg. Ar gyfer darpar dderbynwyr trawsblaniad ysgyfaint y mae eu clefyd yn dirywio'n sylweddol wrth aros am drawsblaniad, gellir ystyried cynnal bywyd allgorfforol fel triniaeth drosiannol cyn trawsblannu. Gall cymhlethdodau cynnar ar ôl llawdriniaeth gynnwys gwaedu, rhwystro'r llwybr anadlu neu anastomosis fasgwlaidd, a haint clwyf. Gall difrod i'r nerf ffrenig neu'r nerf fagws yn y frest arwain at gymhlethdodau eraill, gan effeithio ar swyddogaeth y diaffram a gwagio gastrig, yn y drefn honno. Gall ysgyfaint y rhoddwr gael anaf ysgyfaint acíwt cynnar ar ôl mewnblannu ac ail-berfysu, h.y. camweithrediad impiad cynradd. Mae'n ystyrlon dosbarthu a thrin difrifoldeb camweithrediad impiad cynradd, sy'n gysylltiedig â risg uchel o farwolaeth gynnar. Gan fod difrod posibl i ysgyfaint y rhoddwr yn digwydd o fewn oriau i'r anaf cychwynnol i'r ymennydd, dylai rheoli'r ysgyfaint gynnwys Gosodiadau awyru priodol, ail-ehangu alfeolaidd, broncosgopi ac anadlu a golchi (ar gyfer samplu diwylliannau), rheoli hylif y claf, ac addasu safle'r frest. Mae ABO yn sefyll am grŵp gwaed A, B, AB ac O, mae CVP yn sefyll am bwysau gwythiennol canolog, mae DCD yn sefyll am farwolaeth ysgyfaint rhoddwr o farwolaeth y galon, mae ECMO yn sefyll am ocsigeniad pilen allgorfforol, mae EVLW yn sefyll am ddŵr ysgyfeiniol allfasgwlaidd, mae PaO2/FiO2 yn sefyll am y gymhareb o bwysau ocsigen rhannol rhydwelïol i grynodiad ocsigen anadlu i mewn, ac mae PEEP yn sefyll am bwysau positif diwedd-anadlu. Mae PiCCO yn cynrychioli allbwn cardiaidd tonffurf mynegai pwls.
Mewn rhai gwledydd, mae'r defnydd o ysgyfaint rhoddwr rheoledig (DCD) wedi codi i 30-40% mewn cleifion â marwolaeth cardiaidd, ac mae cyfraddau tebyg o wrthod organau acíwt, CLAD, a goroesiad wedi'u cyflawni. Yn draddodiadol, dylid osgoi organau o roddwyr sydd wedi'u heintio â firysau heintus ar gyfer trawsblannu i dderbynwyr heb eu heintio; Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, fodd bynnag, mae cyffuriau gwrthfeirysol sy'n gweithredu'n uniongyrchol yn erbyn y firws hepatitis C (HCV) wedi galluogi trawsblannu ysgyfaint rhoddwyr positif am HCV yn ddiogel i dderbynwyr HCV-negatif. Yn yr un modd, gellir trawsblannu ysgyfaint rhoddwyr positif am y firws diffyg imiwnedd dynol (HIV) i dderbynwyr HIV-positif, a gellir trawsblannu ysgyfaint rhoddwyr positif am y firws hepatitis B (HBV) i dderbynwyr sydd wedi'u brechu yn erbyn HBV a'r rhai sy'n imiwn. ​​Bu adroddiadau am drawsblaniadau ysgyfaint gan roddwyr sydd wedi'u heintio â SARS-CoV-2 gweithredol neu flaenorol. Mae angen mwy o dystiolaeth arnom i bennu diogelwch heintio ysgyfaint rhoddwyr â firysau heintus ar gyfer trawsblannu.
Oherwydd cymhlethdod cael organau lluosog, mae'n heriol asesu ansawdd ysgyfaint rhoddwyr. Mae defnyddio system berfusio ysgyfaint in vitro ar gyfer gwerthuso yn caniatáu asesiad mwy manwl o swyddogaeth ysgyfaint rhoddwyr a'r potensial i'w atgyweirio cyn ei ddefnyddio (Ffigur 2). Gan fod ysgyfaint y rhoddwr yn agored iawn i anaf, mae'r system berfusio ysgyfaint in vitro yn darparu llwyfan ar gyfer gweinyddu therapïau biolegol penodol i atgyweirio'r ysgyfaint rhoddwr sydd wedi'i ddifrodi (Ffigur 2). Mae dau dreial ar hap wedi dangos bod perfusio ysgyfaint tymheredd corff arferol in vitro o ysgyfaint rhoddwyr sy'n bodloni meini prawf confensiynol yn ddiogel a bod y tîm trawsblannu yn gallu ymestyn amser cadwraeth yn y modd hwn. Adroddwyd bod cadw ysgyfaint rhoddwyr ar hypothermia uwch (6 i 10°C) yn hytrach na 0 i 4°C ar rew yn gwella iechyd mitocondriaidd, yn lleihau difrod, ac yn gwella swyddogaeth yr ysgyfaint. Ar gyfer trawsblaniadau dydd lled-ddetholus, adroddwyd bod cadwraeth dros nos hirach yn cyflawni canlyniadau da ar ôl trawsblaniad. Mae treial diogelwch mawr nad yw'n israddol sy'n cymharu cadwraeth ar 10°C â chryo-gadwraeth safonol ar y gweill ar hyn o bryd (rhif cofrestru NCT05898776 yn ClinicalTrials.gov). Mae pobl yn gynyddol yn hyrwyddo adferiad organau amserol trwy ganolfannau gofal rhoddwyr organau lluosog a gwella swyddogaeth organau trwy ganolfannau atgyweirio organau, fel y gellir defnyddio organau o ansawdd gwell ar gyfer trawsblannu. Mae effaith y newidiadau hyn yn yr ecosystem trawsblannu yn dal i gael ei hasesu.
Er mwyn cadw organau DCD rheoladwy, gellir defnyddio perfusion lleol o dymheredd y corff arferol in situ trwy ocsigeniad pilen allgorfforol (ECMO) i asesu swyddogaeth organau'r abdomen a chefnogi caffael a chadw organau thorasig yn uniongyrchol, gan gynnwys yr ysgyfaint. Mae profiad gyda thrawsblannu ysgyfaint ar ôl perfusion lleol o dymheredd y corff arferol yn y frest a'r abdomen yn gyfyngedig ac mae'r canlyniadau'n gymysg. Mae pryderon y gallai'r weithdrefn hon achosi niwed i roddwyr ymadawedig a thorri egwyddorion moesegol sylfaenol cynaeafu organau; Felly, nid yw perfusion lleol ar dymheredd y corff arferol wedi'i ganiatáu mewn llawer o wledydd eto.

Canser
Mae nifer yr achosion o ganser yn y boblogaeth ar ôl trawsblaniad ysgyfaint yn uwch nag yn y boblogaeth gyffredinol, ac mae'r prognosis yn tueddu i fod yn wael, gan gyfrif am 17% o farwolaethau. Canser yr ysgyfaint a chlefyd lymffoproliferative ar ôl trawsblaniad (PTLD) yw'r achosion mwyaf cyffredin o farwolaeth sy'n gysylltiedig â chanser. Mae imiwnosuppression hirdymor, effeithiau ysmygu blaenorol, neu'r risg o glefyd yr ysgyfaint sylfaenol i gyd yn arwain at y risg o ddatblygu canser yr ysgyfaint yn ysgyfaint un derbynnydd ysgyfaint ei hun, ond mewn achosion prin, gall canser yr ysgyfaint isglinigol a drosglwyddir gan roddwr hefyd ddigwydd mewn ysgyfaint a drawsblannwyd. Canser y croen nad yw'n melanoma yw'r canser mwyaf cyffredin ymhlith derbynwyr trawsblaniad, felly mae monitro canser y croen yn rheolaidd yn hanfodol. Mae PTLD celloedd-B a achosir gan firws Epstein-Barr yn achos pwysig o glefyd a marwolaeth. Er y gall PTLD wella gydag imiwnosuppression lleiaf, mae angen therapi wedi'i dargedu at gelloedd-B gyda rituximab, cemotherapi systemig, neu'r ddau fel arfer.
Goroesi a chanlyniadau hirdymor
Mae goroesiad ar ôl trawsblaniad ysgyfaint yn parhau i fod yn gyfyngedig o'i gymharu â thrawsblaniadau organau eraill, gyda chanolrif o 6.7 mlynedd, ac ychydig iawn o gynnydd a wnaed yng nghanlyniadau hirdymor cleifion dros dair degawd. Fodd bynnag, profodd llawer o gleifion welliannau sylweddol yn ansawdd bywyd, statws corfforol, a chanlyniadau eraill a adroddwyd gan gleifion; Er mwyn cynnal asesiad mwy cynhwysfawr o effeithiau therapiwtig trawsblaniad ysgyfaint, mae angen rhoi mwy o sylw i'r canlyniadau a adroddwyd gan y cleifion hyn. Angen clinigol pwysig heb ei ddiwallu yw mynd i'r afael â marwolaeth derbynnydd o gymhlethdodau angheuol methiant impiad oedi neu imiwnosuppression hirfaith. Ar gyfer derbynwyr trawsblaniad ysgyfaint, dylid rhoi gofal hirdymor gweithredol, sy'n gofyn am waith tîm i amddiffyn iechyd cyffredinol y derbynnydd trwy fonitro a chynnal swyddogaeth impiad ar y naill law, lleihau effeithiau andwyol imiwnosuppression a chefnogi iechyd corfforol a meddyliol y derbynnydd ar y llaw arall (Ffigur 1).
Cyfeiriad y dyfodol
Mae trawsblannu ysgyfaint yn driniaeth sydd wedi dod yn bell mewn cyfnod byr, ond nid yw wedi cyrraedd ei photensial llawn eto. Mae prinder ysgyfaint rhoddwyr addas yn parhau i fod yn her fawr, ac mae dulliau newydd ar gyfer asesu a gofalu am roddwyr, trin ac atgyweirio ysgyfaint rhoddwyr, a gwella cadwraeth rhoddwyr yn dal i gael eu datblygu. Mae angen gwella polisïau dyrannu organau trwy wella'r paru rhwng rhoddwyr a derbynwyr i gynyddu'r manteision net ymhellach. Mae diddordeb cynyddol mewn diagnosio gwrthod neu haint trwy ddiagnosteg foleciwlaidd, yn enwedig gyda DNA rhydd sy'n deillio o roddwyr, neu wrth arwain y broses o leihau imiwnosuppression; Fodd bynnag, mae defnyddioldeb y diagnosteg hon fel ychwanegiad at ddulliau monitro impiad clinigol cyfredol i'w benderfynu o hyd.
Mae maes trawsblannu ysgyfaint wedi datblygu trwy ffurfio consortia (e.e., rhif cofrestru ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) a fydd yn helpu i atal a thrin camweithrediad impiad cynradd, rhagweld CLAD, diagnosis cynnar a phwyntiau mewnol (endoteipio), mireinio syndrom, Gwnaed cynnydd cyflymach yn yr astudiaeth o gamweithrediad impiad cynradd, gwrthod a gyfryngir gan wrthgyrff, ALAD a mecanweithiau CLAD. Bydd lleihau sgîl-effeithiau a lleihau'r risg o ALAD a CLAD trwy therapi imiwnosuppressive personol, yn ogystal â diffinio canlyniadau sy'n canolbwyntio ar y claf a'u hymgorffori mewn mesurau canlyniad, yn allweddol i wella llwyddiant hirdymor trawsblannu ysgyfaint.