Wrth i heriau gyrfa, problemau perthynas, a phwysau cymdeithasol gynyddu, gall iselder barhau. I gleifion sy'n cael eu trin â chyffuriau gwrthiselder am y tro cyntaf, mae llai na hanner yn cyflawni rhyddhad parhaus. Mae canllawiau ar sut i ddewis cyffur ar ôl i ail driniaeth gwrthiselder fethu yn amrywio, gan awgrymu, er bod llawer o gyffuriau ar gael, nad oes llawer o wahaniaeth rhyngddynt. O'r cyffuriau hyn, mae'r dystiolaeth fwyaf cefnogol ar gyfer cynyddu gwrthseicotigau annodweddiadol.
Yn yr arbrawf diweddaraf, adroddir data arbrawf ESCAPE-TRD. Roedd yr arbrawf yn cynnwys 676 o gleifion ag iselder nad oeddent yn ymateb yn sylweddol i o leiaf ddau gyffur gwrthiselder ac a oedd yn dal i gymryd atalyddion ailgymeriant serotonin dethol neu atalyddion ailgymeriant serotonin-norepinephrine, fel venlafaxine neu duloxetine; Pwrpas yr arbrawf oedd cymharu effeithiolrwydd chwistrell trwynol esketamine â rhyddhau parhaus quetiapine. Y prif bwynt terfyn oedd maddeuant ar ôl 8 wythnos ar ôl rhoi’r gorau iddi (ymateb tymor byr), a’r prif bwynt terfyn eilaidd oedd dim ailddigwyddiad ar ôl 32 wythnos ar ôl maddeuant ar ôl 8 wythnos.
Dangosodd y canlyniadau nad oedd yr un o'r ddau gyffur yn dangos effeithiolrwydd arbennig o dda, ond roedd chwistrell trwynol esketamin ychydig yn fwy effeithiol (27.1% vs. 17.6%) (Ffigur 1) ac roedd ganddo lai o sgîl-effeithiau a arweiniodd at roi'r gorau i'r driniaeth dreial. Cynyddodd effeithiolrwydd y ddau gyffur dros amser: erbyn wythnos 32, roedd 49% a 33% o gleifion yn y grwpiau chwistrell trwynol esketamin a rhyddhau parhaus quetiapine wedi cyflawni rhyddhad, ac roedd 66% a 47% wedi ymateb i'r driniaeth, yn y drefn honno (Ffigur 2). Ychydig iawn o atglafychiadau oedd rhwng wythnosau 8 a 32 yn y ddau grŵp triniaeth.
Nodwedd drawiadol o'r astudiaeth oedd bod cleifion a adawodd y treial wedi cael eu hasesu fel rhai â chanlyniad gwael (h.y., wedi'u grwpio gyda chleifion nad oedd eu clefyd mewn maddeuant neu wedi ailwaelu). Rhoddodd cyfran uwch o gleifion y gorau i'r driniaeth yn y grŵp quetiapine nag yn y grŵp esketamine (40% vs. 23%), canlyniad a allai adlewyrchu'r cyfnod byrrach o sgîl-effeithiau pendro a gwahanu sy'n gysylltiedig â chwistrell trwynol Esketamine a'r cyfnod hirach o dawelu ac ennill pwysau sy'n gysylltiedig â rhyddhau parhaus quetiapine.
Treial agored ydoedd, oedd yn golygu bod cleifion yn gwybod pa fath o gyffur yr oeddent yn ei gymryd. Meddygon lleol oedd y gwerthuswyr a gynhaliodd gyfweliadau clinigol i bennu sgoriau Graddfa Iselder Montgomery-Eisenberg, nid personél o bell. Mae diffyg atebion perffaith i'r rhagfarn dallu a rhagweld difrifol a all ddigwydd mewn treialon cyffuriau ag effeithiau seicoweithredol tymor byr. Felly, mae angen cyhoeddi data ar effeithiau cyffuriau ar swyddogaeth gorfforol ac ansawdd bywyd er mwyn sicrhau nad effaith plasebo yn unig yw'r gwahaniaeth a welwyd mewn effeithiolrwydd, ond hefyd bod y gwahaniaeth yn ystyrlon yn glinigol.
Paradocs pwysig treialon o'r fath yw bod gwrthiselyddion yn ymddangos i achosi dirywiad sydyn mewn hwyliau a chynyddu tueddiadau hunanladdol mewn nifer fach o gleifion. Mae SUSTAIN 3 yn astudiaeth estyniad hirdymor, agored o dreial Cyfnod 3 SUSTAIN, lle canfuwyd bod dilyniant cronnus o 2,769 o gleifion – 4.3% – wedi profi digwyddiad niweidiol seiciatrig difrifol ar ôl blynyddoedd. Fodd bynnag, yn seiliedig ar ddata o dreial ESCAPE-TRD, profodd cyfran debyg o gleifion yn y grwpiau esketamine a quetiapine ddigwyddiadau seiciatrig niweidiol difrifol.
Mae profiad ymarferol gyda chwistrell trwynol esketamin hefyd yn galonogol. Mae cystitis a nam gwybyddol yn parhau i fod yn risgiau damcaniaethol yn hytrach na risgiau gwirioneddol. Yn yr un modd, gan fod yn rhaid rhoi chwistrellau trwynol ar sail cleifion allanol, gellir atal gor-ddefnydd, sydd hefyd yn gwella'r siawns o adolygiad rheolaidd. Hyd yn hyn, mae'r cyfuniad o cetamin rasemig neu gyffuriau eraill a allai gael eu camddefnyddio wrth ddefnyddio chwistrell trwynol esketamin yn anghyffredin, ond mae'n dal yn ddoeth monitro'r posibilrwydd hwn yn agos.
Beth yw goblygiadau'r astudiaeth hon ar gyfer ymarfer clinigol? Y neges bwysicaf yw, unwaith nad yw claf yn ymateb i o leiaf ddau gyffur gwrthiselder, bod y tebygolrwydd o gyflawni rhyddhad llwyr o fewn dau fis gydag ychwanegu cyffuriau triniaeth yn parhau i fod yn isel. O ystyried anobaith rhai cleifion a'u gwrthwynebiad i gyffuriau, gellir tanseilio hyder mewn triniaeth yn hawdd. A yw person ag anhwylder iselder mawr yn ymateb i feddyginiaeth? A yw'r claf yn anhapus yn feddygol? Mae'r treial hwn gan Reif et al. yn tynnu sylw at yr angen i glinigwyr ddangos optimistiaeth a dygnwch yn eu triniaeth, gan nad oes gormod o gleifion yn cael eu trin yn ddigonol hebddynt.
Er bod amynedd yn bwysig, felly hefyd y cyflymder y mae'r anhwylder iselder yn cael ei drin. Yn naturiol, mae cleifion eisiau gwella cyn gynted â phosibl. Gan fod siawns y claf o gael budd yn lleihau'n raddol gyda phob methiant triniaeth gwrthiselder, dylid ystyried rhoi cynnig ar y driniaeth fwyaf effeithiol yn gyntaf. Os mai'r unig ffactorau sy'n pennu pa wrthiselder i'w ddewis ar ôl methiant triniaeth dau gyffur yw effeithiolrwydd a diogelwch, yna byddai treial ESCAPE-TRD yn dod i'r casgliad rhesymol y dylid ffafrio chwistrell trwynol esketamin fel therapi trydydd llinell. Fodd bynnag, mae therapi cynnal a chadw gyda chwistrell trwynol esketamin fel arfer yn gofyn am ymweliadau wythnosol neu ddwywaith yr wythnos. Felly, mae cost ac anghyfleustra yn debygol o fod yn ffactorau pendant sy'n effeithio ar eu defnydd.
Ni chwistrell trwynol esketamin fydd yr unig wrthwynebydd glwtamad i fynd i mewn i ymarfer clinigol. Mae meta-dadansoddiad diweddar yn awgrymu y gallai cetamin rasemig mewnwythiennol fod yn fwy effeithiol nag esketamin, ac mae dau dreial mawr uniongyrchol yn cefnogi defnyddio cetamin rasemig mewnwythiennol yn ddiweddarach yn y llwybr triniaeth fel opsiwn i gleifion sydd angen therapi electrogonfylsiwn. Ymddengys ei fod yn helpu i atal iselder pellach a chymryd rheolaeth dros fywyd y claf.
Amser postio: Hydref-08-2023