Anhunedd yw'r anhwylder cysgu mwyaf cyffredin, a ddiffinnir fel anhwylder cysgu sy'n digwydd dair noson neu fwy yr wythnos, yn para am fwy na thri mis, ac nad yw'n cael ei achosi gan ddiffyg cyfleoedd cysgu. Mae tua 10% o oedolion yn bodloni'r meini prawf ar gyfer anhunedd, ac mae 15% i 20% arall yn nodi symptomau anhunedd achlysurol. Mae cleifion anhunedd tymor hir mewn mwy o berygl o ddatblygu iselder mawr, gorbwysedd, clefyd Alzheimer, a cholli gallu i weithio.
Materion clinigol
Nodweddion anhunedd yw ansawdd neu hyd cwsg anfoddhaol, ynghyd ag anhawster syrthio i gysgu neu gynnal cwsg, yn ogystal â thrallod meddwl difrifol neu gamweithrediad yn ystod y dydd. Mae anhunedd yn anhwylder cwsg sy'n digwydd dair noson neu fwy yr wythnos, yn para am fwy na thri mis, ac nid yw'n cael ei achosi gan gyfleoedd cysgu cyfyngedig. Yn aml, mae anhunedd yn digwydd ar yr un pryd â salwch corfforol eraill (megis poen), salwch meddwl (megis iselder), ac anhwylderau cysgu eraill (megis syndrom coesau aflonydd ac apnoea cwsg).
Anhunedd yw'r anhwylder cysgu mwyaf cyffredin ymhlith y boblogaeth gyffredinol, ac mae hefyd yn un o'r problemau a grybwyllir amlaf pan fydd cleifion yn ceisio triniaeth mewn sefydliadau meddygol sylfaenol, ond yn aml nid yw'n cael ei drin. Mae tua 10% o oedolion yn bodloni'r meini prawf ar gyfer anhunedd, ac mae 15% i 20% arall o oedolion yn nodi symptomau anhunedd achlysurol. Mae anhunedd yn fwy cyffredin mewn menywod a phobl â phroblemau meddyliol neu gorfforol, a bydd ei gyfradd achosion yn cynyddu yng nghanol oed ac ar ôl canol oed, yn ogystal ag yn y perimenopos a'r menopos. Ychydig iawn a wyddom o hyd am fecanweithiau patholegol a ffisiolegol anhunedd, ond ar hyn o bryd credir mai gor-ysgogiad seicolegol a ffisiolegol yw ei nodweddion craidd.
Gall anhunedd fod yn sefyllfaol neu'n achlysurol, ond mae dros 50% o gleifion yn profi anhunedd parhaus. Mae'r anhunedd cyntaf fel arfer yn deillio o amgylchedd byw llawn straen, problemau iechyd, amserlenni gwaith annormal, neu deithio ar draws sawl parthau amser (gwahaniaeth amser). Er y bydd y rhan fwyaf o bobl yn dychwelyd i gwsg arferol ar ôl addasu i ddigwyddiadau sbarduno, gall y rhai sy'n dueddol o gael anhunedd brofi anhunedd cronig. Yn aml, mae ffactorau seicolegol, ymddygiadol neu gorfforol yn arwain at anawsterau cysgu hirdymor. Mae anhunedd hirdymor yn cyd-fynd â risg uwch o iselder mawr, gorbwysedd, clefyd Alzheimer, a cholli gallu i weithio.
Mae asesu a diagnosio anhunedd yn dibynnu ar ymholiad manwl o hanes meddygol, cofnodi symptomau, cwrs salwch, cyd-morbidrwydd, a ffactorau sbarduno eraill. Gall cofnodi ymddygiad cwsg a deffro 24 awr nodi mwy o nodau ymyrraeth ymddygiadol ac amgylcheddol. Gall offer asesu a adroddir gan gleifion a dyddiaduron cwsg ddarparu gwybodaeth werthfawr am natur a difrifoldeb symptomau anhunedd, helpu i sgrinio am anhwylderau cysgu eraill, a monitro cynnydd triniaeth.
Strategaeth a Thystiolaeth
Mae'r dulliau cyfredol ar gyfer trin anhunedd yn cynnwys cyffuriau presgripsiwn a chyffuriau dros y cownter, therapi seicolegol ac ymddygiadol (a elwir hefyd yn therapi gwybyddol-ymddygiadol [CBT-I] ar gyfer anhunedd), a therapïau ategol ac amgen. Y llwybr triniaeth arferol i gleifion yw defnyddio cyffuriau dros y cownter yn gyntaf ac yna defnyddio cyffuriau presgripsiwn ar ôl ceisio sylw meddygol. Ychydig o gleifion sy'n derbyn triniaeth CBT-I, yn rhannol oherwydd diffyg therapyddion hyfforddedig.
CBTI-I
Mae CBT-I yn cynnwys cyfres o strategaethau sydd wedi'u hanelu at newid patrymau ymddygiad a ffactorau seicolegol sy'n arwain at anhunedd, fel gorbryder gormodol a chredoau negyddol am gwsg. Mae cynnwys craidd CBT-I yn cynnwys strategaethau ymddygiadol a threfnu cwsg (cyfyngu cwsg a rheoli ysgogiadau), dulliau ymlacio, ymyriadau seicolegol a gwybyddol (neu'r ddau) sydd wedi'u hanelu at newid credoau negyddol a phryderon gormodol am anhunedd, yn ogystal ag addysg hylendid cwsg. Defnyddiwyd dulliau ymyrraeth seicolegol eraill fel Therapi Derbyn ac Ymrwymo a Therapi yn Seiliedig ar Ymwybyddiaeth Ofalgar hefyd i drin anhunedd, ond mae data cyfyngedig yn cefnogi eu heffeithiolrwydd, ac mae angen eu parhau am gyfnod cymharol hir i elwa. Mae CBT-I yn therapi presgripsiwn sy'n canolbwyntio ar gwsg ac sy'n canolbwyntio ar broblemau. Fel arfer caiff ei arwain gan therapydd iechyd meddwl (fel seicolegydd) am 4-8 ymgynghoriad. Mae yna amrywiol ddulliau gweithredu ar gyfer CBT-I, gan gynnwys ffurf fer a ffurf grŵp, gyda chyfranogiad gweithwyr gofal iechyd proffesiynol eraill (fel nyrsys sy'n ymarfer), yn ogystal â defnyddio telefeddygaeth neu lwyfannau digidol.
Ar hyn o bryd, mae CBT-I yn cael ei argymell fel therapi llinell gyntaf mewn canllawiau clinigol gan nifer o sefydliadau proffesiynol. Mae treialon clinigol a meta-dadansoddiadau wedi dangos y gall CBT-I wella canlyniadau a adroddir gan gleifion yn sylweddol. Yn y meta-dadansoddiad o'r treialon hyn, canfuwyd bod CBT-I yn gwella difrifoldeb symptomau anhunedd, amser dechrau cwsg, ac amser deffro ar ôl cwsg. Mae'r gwelliant mewn symptomau yn ystod y dydd (megis blinder a hwyliau) ac ansawdd bywyd yn gymharol fach, yn rhannol oherwydd y defnydd o fesurau generig nad ydynt wedi'u datblygu'n benodol ar gyfer anhunedd. At ei gilydd, mae gan tua 60% i 70% o gleifion ymateb clinigol, gyda gostyngiad o 7 pwynt yn y Mynegai Difrifoldeb Anhunedd (ISI), sy'n amrywio o 0 i 28 pwynt, gyda sgoriau uwch yn dynodi anhunedd mwy difrifol. Ar ôl 6-8 wythnos o driniaeth, mae tua 50% o gleifion anhunedd yn profi rhyddhad (sgôr cyfanswm ISI, <8), ac mae 40% -45% o gleifion yn cyflawni rhyddhad parhaus am 12 mis.
Dros y degawd diwethaf, mae CBT-I digidol (eCBT-I) wedi dod yn fwyfwy poblogaidd ac yn y pen draw gallai leihau'r bwlch sylweddol rhwng y galw am CBT-I a'i hygyrchedd. Mae gan ECBT-I effaith gadarnhaol ar sawl canlyniad cwsg, gan gynnwys difrifoldeb anhunedd, effeithlonrwydd cwsg, ansawdd cwsg goddrychol, effro ar ôl cwsg, hyd cwsg, cyfanswm hyd cwsg, a nifer y deffroadau yn y nos. Mae'r effeithiau hyn yn debyg i'r rhai a welwyd mewn treialon CBT-I wyneb yn wyneb ac maent yn cael eu cynnal am 4-48 wythnos ar ôl dilyniant.
Gall trin cyd-morbidrwydd fel iselder a phoen cronig leddfu symptomau anhunedd, ond yn gyffredinol ni all ddatrys problemau anhunedd yn llwyr. I'r gwrthwyneb, gall trin anhunedd wella cwsg cleifion â chyd-morbidrwydd, ond nid yw'r effaith ar y cyd-morbidrwydd eu hunain yn gyson. Er enghraifft, gall trin anhunedd leddfu symptomau iselder, lleihau cyfradd achosion a chyfradd ailddigwydd iselder, ond nid oes ganddo fawr o effaith ar boen cronig.
Gall y dull triniaeth haenog helpu i fynd i'r afael â'r mater o adnoddau annigonol sydd eu hangen ar gyfer therapïau seicolegol ac ymddygiadol traddodiadol. Mae un dull yn awgrymu defnyddio dulliau addysg, monitro a hunangymorth ar y lefel gyntaf, therapi seicolegol ac ymddygiadol digidol neu grŵp ar yr ail lefel, therapi seicolegol ac ymddygiadol unigol ar y drydedd lefel, a therapi meddyginiaeth fel ychwanegiad tymor byr ar bob lefel.
Triniaeth feddyginiaeth
Dros yr 20 mlynedd diwethaf, mae patrwm presgripsiwn cyffuriau hypnotig yn yr Unol Daleithiau wedi newid yn sylweddol. Mae swm presgripsiwn agonistiau derbynyddion bensodiasepin yn parhau i ostwng, tra bod swm presgripsiwn trazodon yn parhau i gynyddu, er nad yw Gweinyddiaeth Bwyd a Chyffuriau'r Unol Daleithiau (FDA) wedi rhestru anhunedd fel arwydd ar gyfer trazodon. Yn ogystal, lansiwyd gwrthwynebwyr derbynyddion atalydd archwaeth yn 2014 ac maent wedi cael eu defnyddio'n helaeth.
Diffinnir maint effaith meddyginiaeth newydd (hyd y feddyginiaeth, <4 wythnos) ar y canlyniad sylfaenol drwy raddfeydd gwerthuso cleifion, gan gynnwys Mynegai Difrifoldeb Anhunedd, Mynegai Ansawdd Cwsg Pittsburgh, Holiadur Cwsg Leeds, a Dyddiadur Cwsg. Ystyrir bod maint effaith o 0.2 yn fach, ystyrir bod maint effaith o 0.5 yn gymedrol, ac ystyrir bod maint effaith o 0.8 yn fawr.
Mae meini prawf Beers (rhestr o gyffuriau a ystyrir yn gymharol anaddas ar gyfer cleifion 65 oed neu hŷn) yn argymell osgoi defnyddio'r feddyginiaeth hon.
Nid yw'r cyffur wedi'i gymeradwyo gan yr FDA ar gyfer trin anhunedd. Mae'r holl gyffuriau a restrir yn y tabl wedi'u dosbarthu fel Dosbarth C Beichiogrwydd gan FDA yr Unol Daleithiau, ac eithrio'r cyffuriau canlynol: Triazolam a Temazepam (Dosbarth X); Clonazepam (Dosbarth D); Diphenhydramine a docetamine (dosbarth B).
1. Cyffuriau hypnotig dosbarth agonist derbynnydd bensodiasepin
Mae agonistiau derbynyddion bensodiasepin yn cynnwys cyffuriau bensodiasepin a chyffuriau nad ydynt yn bensodiasepin (a elwir hefyd yn gyffuriau dosbarth Z). Mae treialon clinigol a meta-dadansoddiadau wedi dangos y gall agonistiau derbynyddion bensodiasepin fyrhau amser cysgu yn effeithiol, lleihau deffroadau ar ôl cysgu, a chynyddu cyfanswm hyd y cwsg ychydig (Tabl 4). Yn ôl adroddiadau cleifion, mae sgîl-effeithiau agonistiau derbynyddion bensodiasepin yn cynnwys amnesia anterograde (<5%), tawelydd y diwrnod canlynol (5%~10%), ac ymddygiadau cymhleth yn ystod cwsg fel breuddwydio, bwyta, neu yrru (3%~5%). Y sgîl-effaith olaf yw'r rhybudd blwch du ar gyfer zolpidem, zaleplon, ac escitalopram. Mae 20% i 50% o gleifion yn profi goddefgarwch cyffuriau a dibyniaeth ffisiolegol ar ôl cymryd meddyginiaeth bob nos, a amlygir fel anhunedd adlam a syndrom diddyfnu.
2. Cyffuriau tawelydd heterocyclaidd
Mae gwrthiselyddion tawelyddol, gan gynnwys cyffuriau tricyclic fel amitriptyline, demethylamine, a doxepin, a chyffuriau heterocyclic fel olanzapine a trazodone, yn gyffuriau a ragnodir yn gyffredin ar gyfer trin anhunedd. Dim ond doxepin (3-6 mg bob dydd, a gymerir gyda'r nos) sydd wedi'i gymeradwyo gan FDA yr Unol Daleithiau ar gyfer trin anhunedd. Mae tystiolaeth gyfredol yn awgrymu y gall gwrthiselyddion tawelyddol wella ansawdd cwsg, effeithlonrwydd cwsg, ac ymestyn cyfanswm hyd cwsg, ond nad oes ganddynt fawr o effaith ar hyd cwsg. Er nad yw FDA yr Unol Daleithiau yn rhestru anhunedd fel arwydd ar gyfer y cyffuriau hyn, mae clinigwyr a chleifion yn aml yn well ganddynt y cyffuriau hyn oherwydd bod ganddynt sgîl-effeithiau ysgafn ar dosau isel ac mae profiad clinigol wedi dangos eu heffeithiolrwydd. Mae sgîl-effeithiau'n cynnwys tawelydd, ceg sych, oedi wrth ddargludiad y galon, hypotensiwn, a gorbwysedd.
3. Gwrthwynebwyr derbynyddion archwaeth
Mae'r niwronau sy'n cynnwys orexin yn yr hypothalamws ochrol yn ysgogi'r niwclei yn y bonyn ymennydd a'r hypothalamws sy'n hyrwyddo effro, ac yn atal y niwclei yn yr ardaloedd preoptig ochrol a medial fentrol sy'n hyrwyddo cwsg. I'r gwrthwyneb, gall atalyddion archwaeth atal dargludiad nerfau, atal effro, a hyrwyddo cwsg. Mae tri gwrthwynebydd derbynnydd orexin deuol (sucorexant, lemborxant, a daridorexint) wedi'u cymeradwyo gan FDA yr Unol Daleithiau ar gyfer trin anhunedd. Mae treialon clinigol yn cefnogi eu heffeithiolrwydd wrth ddechrau a chynnal cwsg. Mae sgîl-effeithiau'n cynnwys tawelydd, blinder, a breuddwydio annormal. Oherwydd diffyg hormonau archwaeth mewndarddol, a all arwain at narcolepsi gyda chataplecs, mae gwrthwynebwyr hormonau archwaeth yn wrthgymeradwy mewn cleifion o'r fath.
4. Agonistiaid derbynyddion melatonin a melatonin
Mae melatonin yn hormon sy'n cael ei ysgarthu gan y chwarren pineal o dan amodau tywyll yn y nos. Gall melatonin alldarddol gyrraedd crynodiadau gwaed y tu hwnt i lefelau ffisiolegol, gyda chyfnodau amrywiol yn dibynnu ar y dos a'r fformiwleiddiad penodol. Nid yw'r dos priodol o melatonin ar gyfer trin anhunedd wedi'i bennu. Mae treialon rheoledig sy'n cynnwys oedolion wedi dangos bod gan melatonin effaith fach ar ddechrau cwsg, gyda bron unrhyw effaith ar effro yn ystod cwsg a chyfanswm hyd cwsg. Mae meddyginiaethau sy'n rhwymo i dderbynyddion melatonin MT1 a MT2 wedi'u cymeradwyo ar gyfer trin anhunedd anhydrin (ramelteon) ac anhwylder deffro cwsg circadian (tasimelteon). Fel melatonin, nid oes gan y cyffuriau hyn bron unrhyw effaith ar effro na chyfanswm hyd cwsg ar ôl syrthio i gysgu. Cysgadrwydd a blinder yw'r sgîl-effeithiau mwyaf cyffredin.
5. Cyffuriau eraill
Gwrthhistaminau mewn cyffuriau dros y cownter (diphenhydramine a docetamine) a chyffuriau presgripsiwn (hydroxyzine) yw'r cyffuriau trin anhunedd a ddefnyddir amlaf. Mae'r data sy'n cefnogi ei effeithiolrwydd yn wan, ond efallai mai eu hygyrchedd a'u diogelwch canfyddedig i gleifion yw'r rhesymau dros eu poblogrwydd o'i gymharu ag agonistiau derbynnydd benzodiazepine. Gall gwrthhistaminau tawelydd achosi tawelydd gormodol, sgîl-effeithiau gwrthgolinergig, a chynyddu'r risg o ddementia. Defnyddir gabapentin a pregabalin yn gyffredin i drin poen cronig ac maent hefyd yn gyffuriau triniaeth llinell gyntaf ar gyfer syndrom coesau aflonydd. Mae gan y cyffuriau hyn effaith dawelydd, yn cynyddu cwsg tonnau araf, ac fe'u defnyddir i drin anhunedd (y tu hwnt i'r arwyddion), yn enwedig pan fyddant yng nghwmni poen. Blinder, cysgadrwydd, pendro, ac ataxia yw'r sgîl-effeithiau mwyaf cyffredin.
Y dewis o gyffuriau hypnotig
Os dewisir meddyginiaeth ar gyfer triniaeth, agonistiau derbynnydd bensodiasepin tymor byr, antagonistiau orexin, neu gyffuriau heterocyclic dos isel yw'r dewisiadau cyntaf rhesymol yn y rhan fwyaf o sefyllfaoedd clinigol. Gall agonistiau derbynnydd bensodiasepin fod y driniaeth a ffefrir ar gyfer cleifion anhunedd â symptomau dechrau cwsg, cleifion sy'n oedolion iau, a chleifion a allai fod angen meddyginiaeth tymor byr arnynt (megis anhunedd oherwydd straenwyr acíwt neu gyfnodol). Wrth drin cleifion â symptomau sy'n gysylltiedig â chynnal cwsg neu ddeffro'n gynnar, unigolion oedrannus, a'r rhai ag anhwylderau defnyddio sylweddau neu apnoea cwsg, gall cyffuriau heterocyclic dos isel neu atalyddion archwaeth fod y dewis cyntaf.
Yn ôl meini prawf Beers, mae'r rhestr o gyffuriau sy'n gymharol anaddas i gleifion 65 oed neu'n hŷn yn cynnwys agonistiau derbynyddion bensodiasepin a chyffuriau heterocyclaidd, ond nid yw'n cynnwys antagonistiau doxepin, trazodone, nac orexin. Fel arfer, mae'r feddyginiaeth gychwynnol yn cynnwys cymryd meddyginiaeth bob nos am 2-4 wythnos, ac yna ail-werthuso'r effeithiau a'r sgîl-effeithiau. Os oes angen meddyginiaeth hirdymor, anogwch feddyginiaeth ysbeidiol (2-4 gwaith yr wythnos). Dylid tywys cleifion i gymryd meddyginiaeth 15-30 munud cyn amser gwely. Ar ôl meddyginiaeth hirdymor, gall rhai cleifion ddatblygu dibyniaeth ar gyffuriau, yn enwedig wrth ddefnyddio agonistiau derbynyddion bensodiasepin. Ar ôl defnydd hirdymor, gall gostyngiadau wedi'u cynllunio (megis gostyngiad o 25% yr wythnos) helpu i leihau neu roi'r gorau i gyffuriau hypnotig.
Y dewis rhwng therapi cyfuniad a monotherapi
Mae rhai astudiaethau cymharol uniongyrchol sydd eisoes yn bodoli wedi dangos, yn y tymor byr (4-8 wythnos), bod gan CBT-I a chyffuriau hypnotig (cyffuriau dosbarth Z yn bennaf) effeithiau tebyg ar wella parhad cwsg, ond gall therapi cyffuriau gynyddu cyfanswm hyd cwsg yn sylweddol o'i gymharu â CBT-I. O'i gymharu â defnyddio CBT-I yn unig, gall therapi cyfuniad wella cwsg yn gyflymach, ond mae'r fantais hon yn lleihau'n raddol yn ystod y bedwaredd neu'r bumed wythnos o driniaeth. Yn ogystal, o'i gymharu â meddyginiaeth neu therapi cyfuniad, gall defnyddio CBT-I yn unig wella cwsg yn fwy parhaol. Os oes dull amgen mwy cyfleus o gymryd tabledi cysgu, gall cydymffurfiaeth rhai cleifion â chyngor ymddygiadol leihau.
Amser postio: Gorff-20-2024