newyddion

Mae ymateb cyffuriau gydag eosinoffilia a symptomau systemig (DRESS), a elwir hefyd yn syndrom gorsensitifrwydd a achosir gan gyffuriau, yn adwaith niweidiol croenol difrifol a gyfryngir gan gelloedd-T a nodweddir gan frech, twymyn, ymwneud organau mewnol, a symptomau systemig ar ôl defnydd hirfaith o rai cyffuriau.
Mae DRESS yn digwydd mewn tua 1 mewn 1,000 i 1 mewn 10,000 o gleifion sy'n derbyn meddyginiaeth, yn dibynnu ar y math o gyffur sy'n ei ysgogi. Achoswyd y rhan fwyaf o achosion DRESS gan bum cyffur, mewn trefn ddisgynnol o ran nifer yr achosion: allopurinol, fancomycin, lamotrigine, carbamazepine, a trimethopridine-sulfamethoxazole. Er bod DRESS yn gymharol brin, mae'n cyfrif am hyd at 23% o adweithiau cyffuriau croen mewn cleifion sydd wedi'u derbyn i'r ysbyty. Mae symptomau rhagarweiniol DRESS (ymateb cyffuriau gydag eosinoffilia a symptomau systemig) yn cynnwys twymyn, anhwylder cyffredinol, dolur gwddf, anhawster llyncu, cosi, llosgi'r croen, neu gyfuniad o'r uchod. Ar ôl y cam hwn, mae cleifion yn aml yn datblygu brech tebyg i'r frech goch sy'n dechrau ar y torso a'r wyneb ac yn lledaenu'n raddol, gan orchuddio mwy na 50% o groen y corff yn y pen draw. Mae edema wyneb yn un o nodweddion nodweddiadol DRESS a gall waethygu neu arwain at blyg newydd yn llabed y glust, sy'n helpu i wahaniaethu rhwng DRESS a brech cyffuriau tebyg i'r frech goch syml.

Gall cleifion â DRESS gyflwyno gydag amrywiaeth o friwiau, gan gynnwys wrticaria, ecsema, newidiadau lichenoid, dermatitis exfoliative, erythema, briwiau siâp targed, purpura, pothelli, llinorod, neu gyfuniad o'r rhain. Gall nifer o friwiau croen fod yn bresennol yn yr un claf ar yr un pryd neu newid wrth i'r clefyd fynd yn ei flaen. Mewn cleifion â chroen tywyllach, efallai na fydd erythema cynnar yn amlwg, felly mae angen ei archwilio'n ofalus o dan amodau goleuo da. Mae llinorod yn gyffredin ar yr wyneb, y gwddf a'r frest.

Mewn astudiaeth Gofrestrfa Ewropeaidd o Adweithiau Niweidiol Croenol Difrifol (RegiSCAR) ragolygol, ddilys, datblygodd 56% o gleifion DRESS lid ac erydiad mwcosaidd ysgafn, gyda 15% o gleifion yn cael llid mwcosaidd yn cynnwys sawl safle, yr oroffaryncs yn fwyaf cyffredin. Yn astudiaeth RegiSCAR, roedd gan fwyafrif cleifion DRESS chwyddiad nodau lymff systemig, ac mewn rhai cleifion, mae chwyddiad nodau lymff hyd yn oed yn digwydd cyn symptomau croen. Mae'r frech fel arfer yn para mwy na phythefnos ac mae ganddo gyfnod adferiad hirach, pan fo plicio arwynebol yn brif nodwedd. Yn ogystal, er ei fod yn brin iawn, mae nifer fach o gleifion â DRESS nad ydynt efallai'n dod gyda brech nac eosinoffilia.

Mae briwiau systemig DRESS fel arfer yn cynnwys systemau'r gwaed, yr afu, yr arennau, yr ysgyfaint a'r galon, ond gall bron pob system organ (gan gynnwys y systemau endocrin, gastroberfeddol, niwrolegol, llygad a rhewmatig) fod yn gysylltiedig. Yn astudiaeth RegiSCAR, roedd gan 36 y cant o gleifion o leiaf un organ allgroenol yn gysylltiedig, ac roedd gan 56 y cant ddau organ neu fwy yn gysylltiedig. Lymffocytosis annodweddiadol yw'r annormaledd hematolegol mwyaf cyffredin a chynharaf, tra bod eosinoffilia fel arfer yn digwydd yng nghyfnodau diweddarach y clefyd a gall barhau.
Ar ôl y croen, yr afu yw'r organ solet yr effeithir arno amlaf. Gall lefelau uwch o ensymau afu ddigwydd cyn i'r frech ymddangos, fel arfer i raddau ysgafnach, ond weithiau gallant gyrraedd hyd at 10 gwaith y terfyn uchaf arferol. Y math mwyaf cyffredin o anaf i'r afu yw colestasis, ac yna colestasis cymysg ac anaf hepatocellwlaidd. Mewn achosion prin, gall methiant acíwt yr afu fod yn ddigon difrifol i fod angen trawsblaniad afu. Mewn achosion o DRESS gydag anhwylder yr afu, y dosbarth cyffuriau pathogenig mwyaf cyffredin yw gwrthfiotigau. Dadansoddodd adolygiad systematig 71 o gleifion (67 o oedolion a 4 o blant) â chanlyniadau arennol sy'n gysylltiedig â DRES. Er bod gan y rhan fwyaf o gleifion niwed cydamserol i'r afu, mae 1 o bob 5 claf yn cyflwyno gydag ymwneud arennau ynysig yn unig. Gwrthfiotigau oedd y cyffuriau mwyaf cyffredin sy'n gysylltiedig â niwed i'r arennau mewn cleifion DRESS, gyda fancomycin yn achosi 13 y cant o'r difrod i'r arennau, ac yna allopurinol a gwrthgonfylsiynau. Nodweddwyd anaf acíwt i'r arennau gan lefel creatinin serwm uwch neu gyfradd hidlo glomerwlaidd is, ac roedd rhai achosion yn cyd-fynd â phroteinwria, oligwria, hematuria neu'r tri. Yn ogystal, efallai mai dim ond hematuria neu broteinwria ynysig sydd, neu hyd yn oed dim wrin o gwbl. Derbyniodd 30% o'r cleifion yr effeithiwyd arnynt (21/71) therapi amnewid arennol, ac er bod llawer o gleifion wedi adennill swyddogaeth yr arennau, nid oedd yn glir a oedd canlyniadau hirdymor. Adroddwyd am ymglymiad yr ysgyfaint, a nodweddir gan fyrder anadl, peswch sych, neu'r ddau, mewn 32% o gleifion DRESS. Roedd yr annormaleddau ysgyfeiniol mwyaf cyffredin mewn archwiliad delweddu yn cynnwys ymdreiddiad rhyngrstitial, syndrom trallod anadlol acíwt ac allrediad plewrol. Mae cymhlethdodau'n cynnwys niwmonia rhyngrstitial acíwt, niwmonia rhyngrstitial lymffocytig, a plewrisi. Gan fod DRESS ysgyfeiniol yn aml yn cael ei gamddiagnosio fel niwmonia, mae diagnosis yn gofyn am radd uchel o wyliadwriaeth. Mae bron pob achos gydag ymglymiad yr ysgyfaint yn cyd-fynd â chamweithrediad organ solet arall. Mewn adolygiad systematig arall, roedd gan hyd at 21% o gleifion DRESS myocarditis. Gall myocarditis gael ei ohirio am fisoedd ar ôl i symptomau eraill DRESS leddfu, neu hyd yn oed barhau. Mae'r mathau'n amrywio o myocarditis eosinoffilig acíwt (rhyddhad gyda thriniaeth imiwnosupresitive tymor byr) i myocarditis eosinoffilig necrotizing acíwt (marwolaethau o fwy na 50% a chyfnod goroesi canolrifol o ddim ond 3 i 4 diwrnod). Yn aml, mae cleifion â myocarditis yn cyflwyno gydag anadl anadl, poen yn y frest, tachycardia, a hypotensiwn, ynghyd â lefelau ensymau myocardaidd uchel, newidiadau electrocardiogram, ac annormaleddau echocardiograffig (megis allrediad pericardaidd, camweithrediad systolig, hypertroffedd septal fentriglaidd, a methiant bifentriglaidd). Gall delweddu cyseiniant magnetig y galon ddatgelu briwiau endometriaidd, ond fel arfer mae diagnosis pendant yn gofyn am fiopsi endometriaidd. Mae ymwneud yr ysgyfaint a'r myocardaidd yn llai cyffredin yn DRESS, ac mae minocycline yn un o'r asiantau ysgogi mwyaf cyffredin.

Mae system sgorio RegiSCAR Ewropeaidd wedi'i dilysu ac fe'i defnyddir yn helaeth ar gyfer diagnosis o DRESS (Tabl 2). Mae'r system sgorio yn seiliedig ar saith nodwedd: tymheredd craidd y corff uwchlaw 38.5°C; Nodau lymff chwyddedig mewn o leiaf ddau leoliad; Eosinoffilia; Lymffocytosis annodweddiadol; Brech (yn gorchuddio mwy na 50% o arwynebedd y corff, amlygiadau morffolegol nodweddiadol, neu ganfyddiadau histolegol sy'n gyson â gorsensitifrwydd i gyffuriau); Ymwneud organau allgroenol; A rhyddhad hirfaith (mwy na 15 diwrnod).
Mae'r sgôr yn amrywio o −4 i 9, a gellir rhannu sicrwydd diagnostig yn bedwar lefel: mae sgôr islaw 2 yn dynodi dim clefyd, mae 2 i 3 yn dynodi clefyd tebygol, mae 4 i 5 yn dynodi clefyd tebygol iawn, ac mae mwy na 5 yn dynodi diagnosis o DRESS. Mae'r sgôr RegiSCAR yn arbennig o ddefnyddiol ar gyfer dilysu ôl-weithredol o achosion posibl oherwydd efallai nad yw cleifion wedi bodloni'r holl feini prawf diagnostig yn llawn yn gynnar yn y clefyd neu nad ydynt wedi derbyn asesiad cyflawn sy'n gysylltiedig â'r sgôr.

Mae angen gwahaniaethu rhwng DRESS ac adweithiau niweidiol croen difrifol eraill, gan gynnwys SJS ac anhwylderau cysylltiedig, necrolysis epidermaidd gwenwynig (TEN), ac impetigo exfoliating cyffredinol acíwt (AGEP) (Ffigur 1B). Mae cyfnod magu DRESS fel arfer yn hirach nag ar gyfer adweithiau niweidiol croen difrifol eraill. Mae SJS a TEN yn datblygu'n gyflym ac fel arfer yn datrys ar eu pen eu hunain o fewn 3 i 4 wythnos, tra bod symptomau DRESS yn tueddu i fod yn fwy parhaus. Er y gallai fod angen gwahaniaethu rhwng cyfranogiad mwcosaidd mewn cleifion DRESS a SJS neu TEN, mae briwiau mwcosaidd y geg yn DRESS fel arfer yn ysgafn ac yn llai gwaedu. Gall edema croen amlwg sy'n nodweddiadol o DRESS arwain at bothelli eilaidd catatonig ac erydiad, tra bod SJS a TEN yn cael eu nodweddu gan exfoliation epidermaidd haen lawn gyda thensiwn ochrol, gan ddangos arwydd Nikolsky positif yn aml. Mewn cyferbyniad, mae AGEP fel arfer yn ymddangos oriau i ddyddiau ar ôl dod i gysylltiad â'r cyffur ac yn datrys yn gyflym o fewn 1 i 2 wythnos. Mae brech AGEP yn grwm ac yn cynnwys llistiau cyffredinoledig nad ydynt wedi'u cyfyngu i'r ffoliglau gwallt, sydd ychydig yn wahanol i nodweddion DRESS.
Dangosodd astudiaeth ragolygol fod gan 6.8% o gleifion DRESS nodweddion SJS, TEN neu AGEP, ac ystyriwyd bod gan 2.5% ohonynt adweithiau niweidiol croen difrifol sy'n gorgyffwrdd. Mae defnyddio meini prawf dilysu RegiSCAR yn helpu i nodi'r cyflyrau hyn yn gywir.
Yn ogystal, mae brechau cyffuriau tebyg i'r frech goch cyffredin fel arfer yn ymddangos o fewn 1 i 2 wythnos ar ôl dod i gysylltiad â'r cyffur (mae ail-ddatguddiad yn gyflymach), ond yn wahanol i DRESS, nid yw'r brechau hyn fel arfer yn cyd-fynd â transaminase uchel, eosinoffilia uwch, nac amser adferiad hirach o symptomau. Mae angen gwahaniaethu DRESS hefyd oddi wrth feysydd clefydau eraill, gan gynnwys lymffohistiocytosis hemoffagocytig, lymffoma celloedd-T imiwnoblastig fasgwlaidd, a chlefyd acíwt graft-yn-erbyn-gwesteiwr.

Nid oes consensws na chanllawiau arbenigol ar driniaeth DRESS wedi'u datblygu; Mae argymhellion triniaeth presennol yn seiliedig ar ddata arsylwadol a barn arbenigwyr. Mae astudiaethau cymharol i arwain triniaeth hefyd yn brin, felly nid yw'r dulliau triniaeth yn unffurf.
Triniaeth cyffuriau clir sy'n achosi clefydau
Y cam cyntaf a mwyaf hanfodol yn DRESS yw nodi a rhoi'r gorau i'r cyffur sydd fwyaf tebygol o achosi'r clefyd. Gall datblygu siartiau meddyginiaeth manwl ar gyfer cleifion helpu gyda'r broses hon. Gyda siartio cyffuriau, gall clinigwyr ddogfennu'n systematig yr holl gyffuriau sy'n achosi clefydau a dadansoddi'r berthynas amserol rhwng amlygiad i gyffuriau a brech, eosinoffilia, ac ymwneud organau. Gan ddefnyddio'r wybodaeth hon, gall meddygon sgrinio allan y cyffur sydd fwyaf tebygol o sbarduno DRESS a rhoi'r gorau i ddefnyddio'r cyffur hwnnw mewn pryd. Yn ogystal, gall clinigwyr hefyd gyfeirio at algorithmau a ddefnyddir i bennu achosiaeth cyffuriau ar gyfer adweithiau niweidiol croen difrifol eraill.

Meddyginiaeth – glwcocorticoidau
Glwcocorticoidau systemig yw'r prif ddull o ysgogi rhyddhad o DRESS a thrin ailddigwyddiad. Er bod y dos cychwynnol confensiynol rhwng 0.5 a 1 mg/d/kg y dydd (wedi'i fesur mewn cyfwerth â prednisone), mae diffyg treialon clinigol sy'n gwerthuso effeithiolrwydd corticosteroidau ar gyfer DRESS, yn ogystal ag astudiaethau ar wahanol ddosau a chyfundrefnau triniaeth. Ni ddylid lleihau dos y glwcocorticoidau yn fympwyol nes bod gwelliannau clinigol clir yn cael eu gweld, megis lleihau brech, penia eosinoffil, ac adfer swyddogaeth organau. Er mwyn lleihau'r risg o ailddigwyddiad, argymhellir lleihau dos y glwcocorticoidau yn raddol dros 6 i 12 wythnos. Os nad yw'r dos safonol yn gweithio, yna gellir ystyried therapi glwcocorticoid "sioc", 250 mg bob dydd (neu gyfwerth) am 3 diwrnod, ac yna gostyngiad graddol.
I gleifion â DRESS ysgafn, gall corticosteroidau amserol hynod effeithiol fod yn opsiwn triniaeth effeithiol. Er enghraifft, adroddodd Uhara et al. fod 10 o gleifion DRESS wedi gwella'n llwyddiannus heb glwcocorticoidau systemig. Fodd bynnag, gan nad yw'n glir pa gleifion all osgoi triniaeth systemig yn ddiogel, ni argymhellir defnydd eang o therapïau amserol fel dewis arall.

Osgowch therapi glucocorticoid a therapi wedi'i dargedu
Ar gyfer cleifion DRESS, yn enwedig y rhai sydd mewn perygl uchel o gymhlethdodau (megis heintiau) o ganlyniad i ddefnyddio dosau uchel o corticosteroidau, gellir ystyried therapïau osgoi corticosteroid. Er y bu adroddiadau y gallai imiwnoglobwlin mewnwythiennol (IVIG) fod yn effeithiol mewn rhai achosion, mae astudiaeth agored wedi dangos bod gan y therapi risg uchel o sgîl-effeithiau, yn enwedig thromboemboledd, gan arwain llawer o gleifion i newid yn y pen draw i therapi glwcocorticoid systemig. Gall effeithiolrwydd posibl IVIG fod yn gysylltiedig â'i effaith clirio gwrthgyrff, sy'n helpu i atal haint firaol neu ail-actifadu'r firws. Fodd bynnag, oherwydd y dosau mawr o IVIG, efallai na fydd yn addas ar gyfer cleifion â methiant y galon tagfeyddol, methiant yr arennau, neu fethiant yr afu.
Mae opsiynau triniaeth eraill yn cynnwys mycophenolate, cyclosporin a cyclophosphamide. Drwy atal actifadu celloedd T, mae cyclosporin yn blocio trawsgrifiad genynnau cytocinau fel interleukin-5, a thrwy hynny'n lleihau recriwtio eosinoffilig ac actifadu celloedd T sy'n benodol i gyffuriau. Dangosodd astudiaeth yn cynnwys pump o gleifion a gafodd driniaeth â cyclosporin a 21 o gleifion a gafodd driniaeth â glwcocorticoidau systemig fod defnyddio cyclosporin yn gysylltiedig â chyfraddau is o ddatblygiad clefydau, mesurau clinigol a labordy gwell, ac arosiadau byrrach yn yr ysbyty. Fodd bynnag, nid yw cyclosporin yn cael ei ystyried yn driniaeth llinell gyntaf ar gyfer DRESS ar hyn o bryd. Defnyddir asathioprin a mycophenolate yn bennaf ar gyfer therapi cynnal a chadw yn hytrach na therapi sefydlu.
Defnyddiwyd gwrthgyrff monoclonal i drin DRESS. Mae'r rhain yn cynnwys Mepolizumab, Ralizumab, a benazumab sy'n rhwystro interleukin-5 a'i echelin derbynnydd, atalyddion Janus kinase (fel tofacitinib), ac gwrthgyrff monoclonal gwrth-CD20 (fel rituximab). Ymhlith y therapïau hyn, ystyrir bod cyffuriau gwrth-interleukin-5 yn therapi sefydlu mwy hygyrch, effeithiol a diogel. Gall y mecanwaith effeithiolrwydd fod yn gysylltiedig â'r cynnydd cynnar mewn lefelau interleukin-5 yn DRESS, sydd fel arfer yn cael ei ysgogi gan gelloedd T sy'n benodol i gyffuriau. Interleukin-5 yw prif reoleiddiwr eosinoffiliau ac mae'n gyfrifol am eu twf, gwahaniaethu, recriwtio, actifadu a goroesiad. Defnyddir cyffuriau gwrth-interleukin-5 yn gyffredin i drin cleifion sydd â eosinoffilia neu gamweithrediad organau o hyd ar ôl defnyddio glwcocorticoidau systemig.

Hyd y driniaeth
Mae angen personoli triniaeth DRESS yn fawr a'i haddasu'n ddeinamig yn ôl datblygiad y clefyd ac ymateb i'r driniaeth. Fel arfer mae angen mynd i'r ysbyty ar gleifion â DRESS, ac mae angen rheoli gofal dwys ar oddeutu chwarter o'r achosion hyn. Yn ystod yr ysbyty, caiff symptomau'r claf eu gwerthuso'n ddyddiol, cynhelir archwiliad corfforol cynhwysfawr, a chaiff dangosyddion labordy eu monitro'n rheolaidd i asesu cyfranogiad organau a newidiadau mewn eosinoffiliau.
Ar ôl rhyddhau, mae angen gwerthusiad dilynol wythnosol o hyd i fonitro newidiadau yn y cyflwr ac addasu'r cynllun triniaeth mewn pryd. Gall atglafychiad ddigwydd yn ddigymell yn ystod gostyngiad yn y dos o glwcocorticoid neu ar ôl maddeuant, a gall ymddangos fel un symptom neu friw organ lleol, felly mae angen monitro cleifion yn y tymor hir ac yn gynhwysfawr.